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近年來，每到全國(guó)兩會(huì)期間，在代表委員的議案和提案中，關(guān)于一款保險(xiǎn)產(chǎn)品的探討熱度總是居高不下，那便是城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，俗稱惠民保。日前，剛剛閉幕的2023年全國(guó)兩會(huì)也不例外，圍繞惠民保的討論與建言不斷。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，截至2022年12月底，已有260余款2023年度惠民保產(chǎn)品問世，覆蓋29個(gè)省級(jí)行政區(qū)，參保人群達(dá)到億人次級(jí)別。然而，就是這樣一款國(guó)民度極高的產(chǎn)品，行業(yè)內(nèi)部對(duì)其現(xiàn)狀及可持續(xù)發(fā)展問題，始終抱有擔(dān)憂態(tài)度。

怎樣去理解惠民保中各方參與者的角色，并平衡相關(guān)方的利益，使這款產(chǎn)品的價(jià)值得到最大體現(xiàn)？本文將盡可能地從惠民保的“惠”字做展開，以求探討出惠民保的定位與發(fā)展的可行路徑。

區(qū)別于其他商業(yè)健康險(xiǎn)，惠民保的核心便是一個(gè)“惠”字，普惠決定了該類產(chǎn)品低價(jià)格、寬門檻、高保額和政府背書的特征。

乍看之下，這些特征單拎出來都有可能成就一款有競(jìng)爭(zhēng)力的產(chǎn)品，但恰恰是組合在一起，卻顯示出矛盾與沖突。畢竟低價(jià)格與寬門檻、高保額天生對(duì)立，也就是業(yè)內(nèi)人士常說的“不可能三角”。此外，政府背書帶來的不僅是人民群眾的認(rèn)可度和參與度，同時(shí)也帶來了更高的期待和壓力。這些矛盾與壓力源于惠民保中最重要的三方，即政府、保險(xiǎn)公司與參保人對(duì)“普惠”的不同理解。

對(duì)于政府來說，惠民保是一個(gè)實(shí)實(shí)在在的民生工程，是構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。目前，中國(guó)的基本醫(yī)保參保率已經(jīng)穩(wěn)定在95%以上，有效解決了老百姓最基本的就醫(yī)支出問題，很好地形成了一個(gè)托底。

然而，日漸增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用、日益嚴(yán)峻的老齡化形勢(shì)以及不斷承壓的地方財(cái)政使醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性與可延伸性受到嚴(yán)重制約，對(duì)于基本以外的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鹨押茈y再大包大攬?；菝癖１举|(zhì)上可以認(rèn)為是城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基礎(chǔ)上的重要補(bǔ)充。

對(duì)于保險(xiǎn)公司來說，參與惠民保業(yè)務(wù)，往往存在著多方面的理由。頭部公司或地方系公司更看重履行社會(huì)民生與地方發(fā)展的企業(yè)責(zé)任；中小公司可能需要依靠惠民保提升品牌形象與市場(chǎng)口碑；部分財(cái)險(xiǎn)公司更是把惠民保作為新的保費(fèi)增長(zhǎng)極，更遑論各家公司希冀從惠民保中挖掘客戶、深度經(jīng)營(yíng)的愿景了。所以對(duì)于項(xiàng)目盈虧，保險(xiǎn)公司通常都秉持著“保本微利”甚至“少虧當(dāng)贏”的原則。

然而，隨著近年來政府愈加強(qiáng)調(diào)“讓利于民”，外加惠民保產(chǎn)品特征本身潛在的“死亡螺旋”問題，業(yè)內(nèi)對(duì)于惠民保這樣一款普惠型保險(xiǎn)的可持續(xù)性產(chǎn)生更多擔(dān)憂。

需要指出的是，由于惠民保與“大病保險(xiǎn)”、“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”等傳統(tǒng)的政策性健康保險(xiǎn)不同，其本質(zhì)上仍是一款“商業(yè)”保險(xiǎn)，沒有醫(yī)保基金對(duì)超額的虧損部分進(jìn)行托底，這意味著如果沒有有效的控費(fèi)手段或控費(fèi)手段失靈，惠民保的確面臨著長(zhǎng)期生存發(fā)展的難題。

要知道，傳統(tǒng)的核保和理賠風(fēng)控手段對(duì)這樣一個(gè)近乎零門檻的險(xiǎn)種作用不大，只有采取正本清源的方法，即從產(chǎn)品設(shè)計(jì)端出發(fā)，通過專業(yè)的精算合理規(guī)劃免賠額與賠付率，才是唯一有效的控費(fèi)方法。由此，在筆者看來，普惠的核心在于可持續(xù)發(fā)展，必須將賠付率作為產(chǎn)品最重要的考量，否則等到保險(xiǎn)公司超賠嚴(yán)重、失去信心，惠民保也就止于曇花一現(xiàn)了，不能持續(xù)的“惠”便也少了大部分價(jià)值。

據(jù)筆者觀察，當(dāng)前相關(guān)政府部門和保險(xiǎn)公司一個(gè)較大的分歧點(diǎn)在于，政府希望引導(dǎo)賠付率朝向一個(gè)比較高的數(shù)額，以求最大限度地提高保障責(zé)任，但其往往不能理解或認(rèn)同保險(xiǎn)公司在賠付之外高企的費(fèi)用成本，以致政府認(rèn)為的賠付率理想值并不完全是保險(xiǎn)公司能接受的賠付率合理值。

此外，對(duì)于人民群眾來說，惠民?？赡苁谴蟛糠秩私佑|到的第一款商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，雖然從賠付率這一數(shù)據(jù)來看，從大數(shù)上惠民保已然達(dá)到了普惠的程度，但單論個(gè)體，只有那些一年內(nèi)花費(fèi)高額醫(yī)療費(fèi)用的參保人才享受到了理賠。過高的起付門檻，把絕大部分出險(xiǎn)的參保人拒之門外，這樣的情況也必將打擊客戶第二年的參保熱情。對(duì)于很多沒接觸過商業(yè)保險(xiǎn)的人民群眾來說，他們眼中的惠民保應(yīng)該是全能而又完美的，但普惠的本質(zhì)卻又與其預(yù)想的那樣有較大差異。

因此，對(duì)于政府和險(xiǎn)企來說，如何向參保人正確展示惠民保的“普惠”，做到充分的保障責(zé)任說明和預(yù)期管理，是目前亟需解決的另一個(gè)問題。畢竟，參保人的真實(shí)體驗(yàn)既是反饋普惠有沒有落到實(shí)處、落到痛處的關(guān)鍵，也是避免產(chǎn)品過早進(jìn)入“死亡螺旋”的要害。

不難看出，惠民保最重要的三方參與者，對(duì)“惠”字的理解似乎不盡相同。只有明確產(chǎn)品定位，貼近需求內(nèi)核，才是普惠持續(xù)性發(fā)展的重點(diǎn)，這需要各方參與者都能匯聚成一股繩。

相較于傳統(tǒng)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)通常只需要協(xié)調(diào)保險(xiǎn)公司與客戶之間的關(guān)系，惠民保產(chǎn)品的參與者則更多元、復(fù)雜。除了政府與N家保險(xiǎn)公司之外，在供給方往往還有第三方運(yùn)營(yíng)平臺(tái)和健康管理公司參與。這樣一個(gè)保障責(zé)任極其簡(jiǎn)單的險(xiǎn)種，卻似乎融入了各方巨大的夢(mèng)想與實(shí)驗(yàn)，某種程度上，易導(dǎo)致相關(guān)方立場(chǎng)與利益難以平衡，繼而影響到惠民保長(zhǎng)期發(fā)展。

筆者認(rèn)為，普惠的另一個(gè)要素應(yīng)當(dāng)是純粹性，產(chǎn)品越簡(jiǎn)單越好，不必要的支出越少，讓人民群眾的每一分錢都用在刀刃上，惠民效果才越能體現(xiàn)。在賠付率問題難以解決的情況下，“讓利于民”的重要任務(wù)應(yīng)當(dāng)是簡(jiǎn)化產(chǎn)品，減少或者舍棄一些高價(jià)低效的內(nèi)容。有必要去評(píng)估惠民保中各類型服務(wù)實(shí)際產(chǎn)生的作用與價(jià)值，衡量費(fèi)用占比，對(duì)于“雞肋”的部分，不能抱有“大而全”的心態(tài)。

在一個(gè)普惠型的產(chǎn)品中，不應(yīng)當(dāng)嵌入很多在傳統(tǒng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中還需要證實(shí)和改進(jìn)的項(xiàng)目。舉例來說，惠民保中附加的健康增值服務(wù)，可能會(huì)占用較多的健康管理費(fèi)用支出，甚至有些產(chǎn)品將健康管理服務(wù)成本厘定在上限的20%。

另外，很多惠民保產(chǎn)品中還引入了特藥責(zé)任，雖然提升了保障范圍，惠及了相關(guān)重病人群，但仍需單獨(dú)分析特藥保險(xiǎn)的賠付情況，是否可能導(dǎo)致單項(xiàng)嚴(yán)重超賠。

筆者并不否定健管服務(wù)或特藥服務(wù)等創(chuàng)新性健康醫(yī)療服務(wù)對(duì)于健康保險(xiǎn)的發(fā)展存在積極作用，但這些創(chuàng)新性服務(wù)目前仍處于探索階段，并沒能形成穩(wěn)定而有效的模式，“醫(yī)+藥+?！钡慕】瞪鷳B(tài)閉環(huán)任重而道遠(yuǎn)，將這樣一些創(chuàng)新的服務(wù)一攬子融入惠民保中，需要更加慎重的考量。

當(dāng)然，匯聚惠民保中的各個(gè)參與方的力量，仍有條件以更完滿的方式去充實(shí)惠民保的附加價(jià)值，將惠民保打磨成更好的產(chǎn)品。具體可從三方面入手，一是政府方面可以提供線上問診、綠通就醫(yī)等醫(yī)療資源支持，借助家庭醫(yī)生項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)資源互補(bǔ)。同時(shí)，對(duì)于積極建立或參與惠民保產(chǎn)品的公司，政府可以考慮給予一定的政策傾斜，讓普惠不至于“寒心”；二是TPA公司可以進(jìn)一步壓縮在醫(yī)療、藥品和平臺(tái)建設(shè)上的費(fèi)用成本，減少不必要的服務(wù)與支出，將利潤(rùn)重心放在與險(xiǎn)企進(jìn)一步合作其他更具創(chuàng)新價(jià)值的產(chǎn)品開發(fā)和客戶開發(fā)上；三是保險(xiǎn)公司要積極發(fā)揮專業(yè)能力，明晰產(chǎn)品定位和盈虧底線，同時(shí)要放大格局，最大程度地挖掘惠民保產(chǎn)品的間接益處。

尤其重要的是，應(yīng)當(dāng)對(duì)人民群眾做真實(shí)客觀的產(chǎn)品宣傳，萬(wàn)萬(wàn)不能夸大惠民保的產(chǎn)品責(zé)任，案例展示應(yīng)當(dāng)盡可能貼近實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用支出和醫(yī)保報(bào)銷比例，同時(shí)建議設(shè)置負(fù)面案例，讓“惠”字明明白白。

誠(chéng)然，一個(gè)準(zhǔn)確的產(chǎn)品說明可能會(huì)在短期內(nèi)勸退部分參保人，但同時(shí)也避免了產(chǎn)品失去口碑，反而從長(zhǎng)遠(yuǎn)上能留住更多的客戶。信任是普惠的另一要素，讓參保人最大范圍地明晰產(chǎn)品的價(jià)值與意義，理解政府與保險(xiǎn)公司的“一番苦心”，才能避免把普惠與廉價(jià)畫等號(hào)，將普惠延續(xù)與發(fā)展下去。

所以，只有匯聚惠民保參與各方的能力與優(yōu)勢(shì)，在合理范圍內(nèi)充分讓利于民，化繁為簡(jiǎn)，同時(shí)探索惠民保以外的合作共贏模式，才可能是惠民保能夠長(zhǎng)久興盛的關(guān)鍵。說來容易，實(shí)踐中必須依賴“智慧”的力量。

健康險(xiǎn)發(fā)展的核心驅(qū)動(dòng)力應(yīng)是醫(yī)療數(shù)據(jù)，但在中國(guó)的醫(yī)療體制下，醫(yī)療數(shù)據(jù)更多掌握在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)手中?；菝癖５某霈F(xiàn)，對(duì)于渴望以專業(yè)化運(yùn)營(yíng)能力來擺脫同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)的保險(xiǎn)公司而言，可謂是一線光明與機(jī)遇。但這種光明，必須依賴政府的支持與幫助。

在建立多層次醫(yī)療保障體系的背景下，保險(xiǎn)公司應(yīng)積極向政府爭(zhēng)取允許使用和分析與惠民保產(chǎn)品相關(guān)的醫(yī)療數(shù)據(jù)，以用于設(shè)計(jì)賠付率更為精準(zhǔn)的下一代產(chǎn)品。保險(xiǎn)公司同時(shí)還可以重點(diǎn)關(guān)注惠民?？蛻糁谐Ｒ姷膸Р◇w參保人，建立醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)，為設(shè)計(jì)特定人群的醫(yī)療保險(xiǎn)提供精算依據(jù)。

此外，依托惠民保的深度合作，保險(xiǎn)公司還可與政府逐漸將合作內(nèi)容延伸到更深層次的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。此種模式可采取政府搭建醫(yī)療數(shù)據(jù)橋梁，為保險(xiǎn)公司提供龐大的實(shí)用數(shù)據(jù)的形式。

筆者認(rèn)為，普惠的實(shí)現(xiàn)，在于社商充分信賴、廣泛合作，由惠民保為起點(diǎn)，走向深度的醫(yī)療數(shù)據(jù)共享，雖然其中存在很多諸如數(shù)據(jù)安全等需要解決和防范的問題，但這也是商業(yè)健康險(xiǎn)更大程度發(fā)揮民生作用的必經(jīng)之路。

除此之外，在惠民保項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)中還需運(yùn)用智能兩核風(fēng)控的手段?？紤]惠民保的參保人數(shù)和參保范圍，建立一個(gè)智能化核保和理賠平臺(tái)意義重大，這往往也是參與方中第三方運(yùn)營(yíng)平臺(tái)最重要的職責(zé)。一個(gè)優(yōu)秀的運(yùn)營(yíng)平臺(tái)，不能僅僅局限于線上自助投保和事后理賠的功能，而是需要借助政府的資源打通醫(yī)保和醫(yī)院，在投保端即實(shí)現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)的既往癥排查，實(shí)時(shí)反饋參保人是否為“帶病體”信息，從而最大程度地將風(fēng)險(xiǎn)掌控在前端。

同時(shí)，惠民保在理賠端也可進(jìn)一步創(chuàng)新升級(jí)，將惠民保理賠融入基本醫(yī)?！耙徽臼健苯Y(jié)算中，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)時(shí)報(bào)銷。與傳統(tǒng)理賠不同的是，惠民保作為政府主導(dǎo)的一個(gè)險(xiǎn)種，應(yīng)當(dāng)逐漸擴(kuò)大風(fēng)控的目標(biāo)，將醫(yī)院和醫(yī)生納入事中控制的范疇，保險(xiǎn)公司應(yīng)借鑒醫(yī)?；鸸芾硎侄?，在醫(yī)保部門開展稽核時(shí)積極協(xié)同，同時(shí)追償涉及到惠民保的損失。

筆者認(rèn)為，智慧不單只是技術(shù)水平的提升，而更需要資源作為支撐，提升惠民保內(nèi)涵的方法仍應(yīng)提升政府的支持和參與程度，各方圍繞醫(yī)療數(shù)據(jù)、信息端口等“資源”進(jìn)行深度合作與開發(fā)，才能將智慧拉出紙面，成為惠民保乃至健康保險(xiǎn)的中堅(jiān)力量。

提起惠民保的發(fā)展，無(wú)法繞開“死亡螺旋”這個(gè)問題，不少人會(huì)將惠民保與過去十年里另一個(gè)如火如荼的產(chǎn)品“相互寶”進(jìn)行比較。兩者在很多地方有相似之處，比如低廉的“保費(fèi)”、龐大的規(guī)模、不同于傳統(tǒng)的兩核方式。即使連相互寶這樣的一個(gè)具備完整健康告知和理賠風(fēng)控的產(chǎn)品，仍然逃離不出“死亡螺旋”，確實(shí)讓人不禁擔(dān)憂惠民保如何實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

在筆者看來，惠民保如果要躲過這一“陷阱”，首先是需平衡好惠民保各方參與者的利益，盡力擺脫賠本賺吆喝，實(shí)現(xiàn)“保本微利”，當(dāng)然，這“利”字不能只是單純地理解為盈利，也要評(píng)估其潛在或間接的益處；其次，險(xiǎn)企要長(zhǎng)期維持足夠數(shù)量的參保人，以長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的觀念處理與參保人的關(guān)系，不能只圖短期的保費(fèi)，更要與政府研究擴(kuò)大參保人數(shù)的方案，將惠民保參保率納入政府部門的重要考核；再次是共同培育人民群眾的商保付費(fèi)理念，從惠民保延伸到保障范圍更廣、靈活性更強(qiáng)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，在商保領(lǐng)域也形成惠民保為托底、中端醫(yī)療保險(xiǎn)為支柱、高端醫(yī)療保險(xiǎn)提供差異化解決方案的“多層次商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系”。

幸運(yùn)的是，政府部門和行業(yè)內(nèi)部已經(jīng)開始深入研究和探討普惠保險(xiǎn)相關(guān)問題。銀保監(jiān)會(huì)于2022年12月發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)普惠保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》，指出要激發(fā)市場(chǎng)主體的自主性和創(chuàng)造性，形成成本可負(fù)擔(dān)、商業(yè)可持續(xù)的普惠保險(xiǎn)長(zhǎng)效發(fā)展機(jī)制。我們有理由相信惠民保的未來。

總而言之，若是能夠“匯”聚各方參與者的能力，充分發(fā)揮智“慧”的作用，有效整合資源，實(shí)現(xiàn)利益共贏，相信惠民保終會(huì)履行屬于自己的歷史使命，踐行普“惠”的價(jià)值，助力政府繪就共同富裕美好藍(lán)圖。