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案涉保險(xiǎn)合同中界定的腦梗疾病為：“經(jīng)腦部磁共振設(shè)備確定病灶”，而醫(yī)院的診斷材料中并沒(méi)有顯示該院對(duì)賈先生的腦部使用了磁共振掃描設(shè)備進(jìn)行檢查，故案涉醫(yī)院的診斷書(shū)不能作為醫(yī)學(xué)意義上的、精確無(wú)誤的“確診”。

根據(jù)賈先生在海淀醫(yī)院的病愈出院診斷，賈先生患有“植物神經(jīng)功能紊亂”，而非腦梗塞疾病。故賈先生在投保告知病史時(shí)，沒(méi)有陳述腦梗塞病史，不能認(rèn)定為故意隱瞞的行為，且賈先生按照保險(xiǎn)公司的要求，在保險(xiǎn)公司工作人員帶領(lǐng)下到指定醫(yī)院實(shí)施了投保前體檢排查，體檢結(jié)論為合格。

綜上，保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)的“首次確診”時(shí)間為2012年5月17日和賈先生構(gòu)成未如實(shí)陳述病史的理由證據(jù)不足。

賈先生于2017年3月在保險(xiǎn)公司投保了重大疾病保險(xiǎn)，合同保險(xiǎn)金額為50000元。賈先生在投保書(shū)健康告知事項(xiàng)第5條“是否曾經(jīng)有或曾經(jīng)被告知患有腦中風(fēng)或因此接受治療”一項(xiàng)中勾選為“否”。

2020年12月18日賈先生患腦梗塞住院治療，后申請(qǐng)理賠。

保險(xiǎn)公司于2021年4月12日出具《不予受理通知書(shū)》，顯示被保險(xiǎn)人所患疾病初次確診時(shí)間不在合同有效期間內(nèi)，依據(jù)條款約定不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，對(duì)給付申請(qǐng)不予受理。

保險(xiǎn)公司提交的醫(yī)院住院病歷等資料顯示，賈先生曾于2012年5月2日入住醫(yī)院，入院治療15天，出院診斷主要診斷為腦梗塞（急性期），其他診斷為脊髓血管畸形。

首先，2012年5月2日,賈先生被醫(yī)院診斷為腦梗塞并入院治療。醫(yī)院雖然沒(méi)有對(duì)賈先生進(jìn)行腦部CT或者M(jìn)RI檢查，但賈先生在該院接受了15天的腦梗塞治療。賈先生并未提交證據(jù)證明該院的診斷系“誤診”。

第二，雖然賈先生于2012年5月18日轉(zhuǎn)院至海淀醫(yī)院繼續(xù)治療時(shí)，海淀醫(yī)院未作出賈先生系腦梗塞的診斷,但是不能據(jù)此證明醫(yī)院的診斷系誤診，賈先生仍應(yīng)承擔(dān)舉證不能的責(zé)任。

第三，賈先生2021年住院治療并非首次確診，并不符合雙方保險(xiǎn)合同約定的賠付條件。條款約定:“若被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害被確診初次發(fā)生本附加險(xiǎn)合同約定的特定疾病(無(wú)論一種或多種,下同),或在本附加險(xiǎn)合同生效或最后一次復(fù)效(以較遲者為準(zhǔn))之日起180日后因意外傷害以外的原因,被確診初次發(fā)生本附加險(xiǎn)合同約定的特定疾病”,賈先生已于2012年在醫(yī)院被診斷為腦梗塞，故保險(xiǎn)公司對(duì)賈先生此次住院治療不應(yīng)賠付。

第四，本案主要依據(jù)的雙方保險(xiǎn)合同第2.3條的約定,該條款并不存在兩種以上的解釋。保險(xiǎn)公司對(duì)該合同條件進(jìn)行了加黑加粗，且已經(jīng)向賈先生進(jìn)行了合理的說(shuō)明。該公司已就該格式條款向賈先生盡到了提示說(shuō)明義務(wù)該條款對(duì)賈先生有效。

第五，賈先生作為完全民事行為能力人，其在投保單、回執(zhí)等文件上簽字即表示其認(rèn)可銷(xiāo)售代理人的代操作行為，認(rèn)可保險(xiǎn)合同的條款。

本案經(jīng)歷了一審、二審均敗訴，直至再審法院認(rèn)為的爭(zhēng)議焦點(diǎn)如下：

一、本案爭(zhēng)議的“首次確診”時(shí)間如何認(rèn)定；

二、投保人賈先生是否構(gòu)成故意隱瞞腦梗塞病史，是否構(gòu)成不如實(shí)陳述病史的情形；

三、賈先生主張的保險(xiǎn)理賠及其金額的訴訟請(qǐng)求是否成立。

關(guān)于“首次確診”時(shí)間的認(rèn)定及投保人賈先生是否構(gòu)成不如實(shí)陳述病史的問(wèn)題。

（一）醫(yī)院2012年5月2日的賈先生出院診斷書(shū)上載明的“腦梗塞（急性期）”應(yīng)如何認(rèn)定的問(wèn)題。案涉保險(xiǎn)合同中界定的腦梗疾病為：“經(jīng)腦部磁共振設(shè)備確定病灶”，而醫(yī)院的診斷材料中并沒(méi)有顯示該院對(duì)賈先生的腦部使用了磁共振掃描設(shè)備進(jìn)行檢查。根據(jù)醫(yī)學(xué)基本知識(shí)，現(xiàn)階段確認(rèn)腦梗塞病癥的方式中，磁共振設(shè)備掃描相對(duì)為最精確的確診途徑，醫(yī)療設(shè)備的檢查結(jié)果準(zhǔn)確率相對(duì)高于醫(yī)生根據(jù)病兆而作出的主觀經(jīng)驗(yàn)判斷，故案涉醫(yī)院的診斷書(shū)不能作為醫(yī)學(xué)意義上的、精確無(wú)誤的“確診”。故保險(xiǎn)公司將該診斷書(shū)作為“首次確診”的依據(jù)，證據(jù)不足。

（二）賈先生自2012年5月2日至17日在醫(yī)院就診，因未愈，在18日即轉(zhuǎn)入海淀醫(yī)院繼續(xù)診療，根據(jù)賈先生在海淀醫(yī)院的病愈出院診斷，賈先生患有“植物神經(jīng)功能紊亂”，而非腦梗塞疾病。在此情形下，賈先生作為非醫(yī)學(xué)技術(shù)人員，形成主觀上的“不存在腦梗疾病”的認(rèn)知結(jié)論，符合常理。故賈先生在投保告知病史時(shí)，沒(méi)有陳述腦梗塞病史，不能認(rèn)定為故意隱瞞的行為。

（三）賈先生自2012年5月從海淀醫(yī)院出院至2017年3月投保，期間間隔約5年時(shí)間，不屬于發(fā)現(xiàn)病兆后即時(shí)惡意投保的情形。

（四）賈先生2017年3月投保前，因其年齡偏大，存在老年病隱疾，故賈先生按照保險(xiǎn)公司的要求，在保險(xiǎn)公司工作人員帶領(lǐng)下到指定醫(yī)院實(shí)施了投保前體檢排查，體檢結(jié)論為合格。保險(xiǎn)公司履行了體檢排查程序后，接受投保簽訂合同并收取保費(fèi)?，F(xiàn)賈先生提出理賠申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司卻以體檢不全面為由對(duì)該體檢結(jié)果不予認(rèn)可，有違誠(chéng)信原則。

綜上，保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)的“首次確診”時(shí)間為2012年5月17日和賈先生構(gòu)成未如實(shí)陳述病史的理由證據(jù)不足，本院不予支持。