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一、前言

新生命的誕生總是伴隨著無盡的喜悅與期待，但先天性疾病的陰影卻可能悄然降臨。當(dāng)保險(xiǎn)理賠卷入其中，更是讓許多家庭陷入困惑與迷茫。你是否了解先天性、遺傳性疾病在保險(xiǎn)條款中的關(guān)鍵細(xì)節(jié)？今天，就讓我們一同揭開這層神秘面紗，探尋保險(xiǎn)理賠背后的真相與應(yīng)對(duì)之策。

據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，全球每年有大約300萬嬰兒出生時(shí)患有先天性畸形，其中30%屬于嚴(yán)重畸形[1]。而在我國，情況也不容樂觀，先天性畸形嬰兒的數(shù)量也相當(dāng)龐大，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)的數(shù)據(jù)，每年有約80萬例嬰兒患有先天性畸形[2]。如此龐大的數(shù)字背后，隱藏著諸多保險(xiǎn)理賠的爭(zhēng)議與挑戰(zhàn)。

那么先天性、遺傳性疾病在是否在保單保障范圍內(nèi)?保險(xiǎn)條款內(nèi)對(duì)此是如何規(guī)定的？遺傳性疾病、先天性畸形一直是保險(xiǎn)理賠中的疑難點(diǎn)，而且占拒賠理由很大的一部分。

弈賠在近期處理案件中，成功助力少兒房間隔缺損的一二審獲賠，以及慢性肉芽腫病行造血干細(xì)胞移植術(shù)重疾的賠付，軟骨發(fā)育不全的一審成功判決等。此外，在社員關(guān)于鞘膜積液案件，針對(duì)保險(xiǎn)公司以先天性疾病為由的拒賠，我們也給予了專業(yè)指導(dǎo)處理。對(duì)此我們總結(jié)了關(guān)于先天性、遺傳性疾病案件的處理思路，將相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分享給大家。

二、先天性疾病的定義

我們首先要區(qū)分一個(gè)概念，那就是先天性疾病和遺傳性疾病的區(qū)別。

1.什么是先天性疾病

先天性疾病就像是胎兒在媽媽肚子里的 “成長(zhǎng)歷險(xiǎn)記” 中遭遇了外界或內(nèi)在的 “小怪獸”，導(dǎo)致出生時(shí)就帶著一些小 “瑕疵”。從遺傳學(xué)角度看，先天性疾病和后天性疾病的界限在于受精卵的形成時(shí)刻，凡是受精卵中已存在的就是先天的，凡是受精卵形成后才出現(xiàn)的，則是后天的。

例如:孕婦在懷孕早期（特別是前三個(gè)月）感染風(fēng)疹病毒、病毒可能突破胎盤屏障，影響胎兒的器官發(fā)育，導(dǎo)致先天性心臟病、耳聾、白內(nèi)障等多種先天性缺陷。該類疾病雖然是出生時(shí)即顯現(xiàn)，但根源是由于外界環(huán)境因素（病毒感染）的介入，而不是由基因或者染色體改變引起的，因此不具備遺傳給后代的可能性[3]。

2.遺傳病

遺傳病呢，則像是家族基因里的 “調(diào)皮鬼”，由于精子或卵子發(fā)育出了岔子，讓胎兒的身體機(jī)能可能出現(xiàn) “故障”。基因的結(jié)構(gòu)或表達(dá)調(diào)控異常則會(huì)導(dǎo)致遺傳病的發(fā)生，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將人類遺傳病分為單基因遺傳病、多基因遺傳病和染色體病及體細(xì)胞遺傳病等，具有以下特點(diǎn)：呈現(xiàn)顯著的家族性傳播特征，例如紅綠色盲會(huì)在家族血緣中傳遞；同時(shí)家族中患病人數(shù)分布存在有一定規(guī)律，借此能預(yù)估發(fā)病可能。部分遺傳病在個(gè)體出生時(shí)便有明顯表現(xiàn)，像白化病患者，而有些疾病要到一定年齡階段才發(fā)病，例如亨廷頓舞蹈癥，往往在35歲以后，由于相關(guān)基因中的三核苷酸重復(fù)序列異常擴(kuò)增，致使神經(jīng)細(xì)胞功能逐漸受損，從而引發(fā)舞蹈樣動(dòng)作、認(rèn)知障礙等一系列癥狀[4]

3.先天性疾病和遺傳性疾病的區(qū)別

人們常把先天性疾病誤等同于遺傳病，然而實(shí)際上，二者存在著本質(zhì)性的差異，是截然不同的兩個(gè)概念。

先天性疾病主要是胎兒在子宮內(nèi)的生長(zhǎng)發(fā)育過程中，受到外界不良因素（如病毒感染、輻射等）或母體內(nèi)部環(huán)境異常（如營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)分泌失調(diào)等）作用，致使胎兒發(fā)育不正常，出生時(shí)已經(jīng)有表現(xiàn)或有異常跡象的疾病。其致病因素多為外界環(huán)境或母體孕期的異常狀況，而非遺傳物質(zhì)的改變，因此不會(huì)遺傳給后代。

遺傳病是指由遺傳物質(zhì)（基因或染色體）發(fā)生改變而引起的疾病，通過生殖細(xì)胞傳遞給后代，使得后代具有發(fā)病的潛在風(fēng)險(xiǎn)。這種病可以出生時(shí)即刻顯現(xiàn)，也可以生后長(zhǎng)到一定年齡時(shí)才逐漸表現(xiàn)出來。其核心特征是遺傳物質(zhì)的異常改變以及家族性的遺傳傾向。

三、保險(xiǎn)定義

1.保單規(guī)定：現(xiàn)行保險(xiǎn)條款中，大多數(shù)保險(xiǎn)公司把先天性疾病及遺傳性疾病規(guī)定在責(zé)任免除條款范疇。也就是一旦疾病診斷為先天性疾病或者遺傳性疾病的，保險(xiǎn)公司通常不承擔(dān)賠償責(zé)任。我們選取某壽險(xiǎn)公司保單條款為例，釋義如下：

（1）遺傳性疾?。?/span>指生殖細(xì)胞或受精卵的遺傳物質(zhì)（染色體和基因）發(fā)生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。

（2）先天性畸形、變形或染色體異常：指被保險(xiǎn)人出生時(shí)就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）確定。

3.保險(xiǎn)條款規(guī)定的例外情況

隨著保險(xiǎn)公司對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)把控日益精細(xì)化以及重疾條款的持續(xù)優(yōu)化，如今，部分保險(xiǎn)公司產(chǎn)品已將一些受先天性、遺傳性影響因素的疾病列為保障的范圍中，不受“遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異?！睏l款的限制，如艾森門格綜合癥、嚴(yán)重甲型及乙型血友病、嚴(yán)重腎穗質(zhì)囊性病、亞歷山大病、線粒體腦肌病、成骨不全癥第三型、異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重肝豆?fàn)詈俗冃浴?/span>

這些疾病之所以被納入保障范圍，往往是基于醫(yī)學(xué)研究的深入發(fā)展、治療手段的進(jìn)步以及保險(xiǎn)行業(yè)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的重新評(píng)估。例如，對(duì)于某些疾病，雖然具有先天性或遺傳性因素，但通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段可以進(jìn)行有效的干預(yù)和治療，但治療費(fèi)用高昂，保險(xiǎn)公司在綜合考慮風(fēng)險(xiǎn)和社會(huì)責(zé)任等因素后，將其納入保障范圍，為患者及其家庭提供一定的經(jīng)濟(jì)支持。

四、ICD - 10：理賠的關(guān)鍵依據(jù)

在《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）規(guī)定中，先天性畸形、變形和染色體異常疾病編碼為Q00-Q79，在此范圍的疾病診斷通常被認(rèn)定為醫(yī)學(xué)定義的先天性疾病，如果大家想要查詢疾病編碼，可以到國家醫(yī)保網(wǎng)站進(jìn)行查詢，有助于您快速準(zhǔn)確地獲取所需信息。

對(duì)此，引出一個(gè)不容忽視的問題，保險(xiǎn)公司條款規(guī)定的疾病編碼依據(jù)為（ICD-10），但究竟有多少投保人了解呢？而且ICD-10如此內(nèi)容龐雜，專業(yè)性極強(qiáng)的文件，保險(xiǎn)公司在承保時(shí)也未以附件形式發(fā)給給投保人，這種情況下，關(guān)切投保人重大利益條款怎么證明其履行提示說明義務(wù)？這就好比給投保人出了一道 “難題”，而答案卻被保險(xiǎn)公司 “隱藏” 了起來。

圍繞ICD-10在保險(xiǎn)理賠中運(yùn)用，實(shí)務(wù)操作、條款制定及法律裁判各方面存在很大的爭(zhēng)議。

在上海金融法院（2023）滬 74 民終 2159 號(hào)案，祝某所患主動(dòng)脈縮窄疾病編碼為 Q25.100，依相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)屬先天性疾病。法院認(rèn)為保險(xiǎn)公司案涉 2.1 第 8 項(xiàng)免責(zé)條款對(duì) “先天性畸形不賠” 在形式上，通過背景色及加粗加黑等方式對(duì)關(guān)鍵內(nèi)容予以顯示，履行了提示義務(wù)；同時(shí)提供的投保人簽字確認(rèn)的投保書及回訪錄音也證明其履行了明確說明義務(wù)。而且案涉免責(zé)條款對(duì) “先天性畸形” 的解釋與行業(yè)規(guī)范一致且符合理性被保險(xiǎn)人的通常理解，雖 ICD - 10 內(nèi)容繁雜，但從實(shí)際操作層面考量，要求保險(xiǎn)公司將其全文附于合同并詳細(xì)闡釋不具可行性。

五、常見的拒賠理由

1.罹患病癥及施行手術(shù)未達(dá)到重疾賠付標(biāo)準(zhǔn)。

保險(xiǎn)公司在理賠審核過程中，會(huì)嚴(yán)格依據(jù)保險(xiǎn)合同中規(guī)定的重疾賠付標(biāo)準(zhǔn)來判斷被保險(xiǎn)人的病情。如果被保險(xiǎn)人所患病癥及施行的手術(shù)未達(dá)到合同約定的重疾程度，保險(xiǎn)公司將以此為由拒絕賠付。

2.住院診斷疾病編碼為Q開頭，或者記載先天性用詞，以先天性疾病拒賠。

當(dāng)被保險(xiǎn)人的住院診斷疾病編碼處于 ICD - 10 中 Q00 - Q79 范圍，或者病歷中出現(xiàn)與先天性疾病相關(guān)的用詞時(shí)，保險(xiǎn)公司往往會(huì)傾向于認(rèn)定該疾病為先天性疾病，并依據(jù)保險(xiǎn)條款中的責(zé)任免除規(guī)定拒絕賠付。然而，這種簡(jiǎn)單的判定方式可能存在誤判的情況，因?yàn)榧膊【幋a和診斷用詞并不能完全準(zhǔn)確地反映疾病的真實(shí)性質(zhì)和成因，還需要綜合考慮其他因素。

3.因疾病引起病癥施行手術(shù)，理賠人員憑經(jīng)驗(yàn)判屬于先天性疾病拒賠

在一些情況下，理賠人員可能會(huì)憑借自己的經(jīng)驗(yàn)判斷被保險(xiǎn)人所患疾病為先天性疾病，從而作出拒賠決定。但這種經(jīng)驗(yàn)判斷往往缺乏充分的科學(xué)依據(jù)和詳細(xì)的調(diào)查核實(shí)，容易引發(fā)爭(zhēng)議和糾紛。例如，對(duì)于某些復(fù)雜的疾病癥狀，可能是由多種因素共同作用導(dǎo)致的，而不僅僅是先天性因素，但理賠人員如果僅僅依據(jù)表面現(xiàn)象和以往經(jīng)驗(yàn)就認(rèn)定為先天性疾病并拒賠，顯然是不合理的。

六、法院裁判風(fēng)向：勝訴與敗訴的分水嶺

（一）法院支持訴請(qǐng)情形

1.法院認(rèn)為先天性疾病、遺傳性疾病保險(xiǎn)公司未做提示說明，不發(fā)生效力。

在（2022）京 74 民終 1506 號(hào)案例中，保險(xiǎn)公司認(rèn)為不應(yīng)向張某支付保險(xiǎn)金，主要爭(zhēng)議焦點(diǎn)集中在兩個(gè)方面：一是張某所患疾病是否屬于保險(xiǎn)保障的重大疾??；二是法律適用是否適當(dāng)。對(duì)于第一個(gè)焦點(diǎn)，雖然保險(xiǎn)合同在主文中對(duì)投保人的注意義務(wù)及免責(zé)情形做了說明，包括將張某所患疾病所屬的免責(zé)情形（先天性畸形、變形或染色體異常）及認(rèn)定依據(jù) ICD - 10 進(jìn)行了闡述，但由于這些標(biāo)準(zhǔn)具有高度的專業(yè)性，只有具備專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)的人才能理解，而且保險(xiǎn)公司未能明確告知投保人應(yīng)如何判斷是否屬于免責(zé)情形。因此，法院認(rèn)為張某父親投保時(shí)應(yīng)按照一般人對(duì)保險(xiǎn)條款的認(rèn)知來判定雙方權(quán)利義務(wù)，未采信保險(xiǎn)公司的上訴理由。這一案例充分體現(xiàn)了在保險(xiǎn)合同中，保險(xiǎn)公司不能僅僅依賴復(fù)雜專業(yè)的條款來規(guī)避責(zé)任，而應(yīng)當(dāng)確保條款的清晰易懂和可操作性，避免因信息不對(duì)稱而損害投保人的合法權(quán)益。

在（2022）川 01 民終 24861 號(hào)案例中，何某的案件也有相似之處。保險(xiǎn)合同在保險(xiǎn)責(zé)任范圍的表述上存在歧義，對(duì)于 “首次” 是針對(duì) “疾病” 還是 “手術(shù)” 有不同理解。按照格式條款的解釋規(guī)則，應(yīng)作出不利于保險(xiǎn)公司的解釋。同時(shí)，雖然保險(xiǎn)合同有責(zé)任免除條款且何某簽署了相關(guān)確認(rèn)文件，但對(duì)于 “遺傳性疾病”“先天性畸形、變形或染色體異?！?等專業(yè)術(shù)語的釋義內(nèi)容未加粗加黑提示，保險(xiǎn)公司也未提交其他證據(jù)證明履行了明確說明義務(wù)。所以，該免責(zé)條款對(duì)何某不產(chǎn)生效力，保險(xiǎn)公司應(yīng)向何某理賠。

2.保險(xiǎn)公司未能舉證被保險(xiǎn)人所患疾病為先天性疾病，法院認(rèn)定屬于重疾范圍支持賠償保險(xiǎn)金

在（2023）粵 15 民終 829 號(hào)案例中，保險(xiǎn)公司認(rèn)為林某所患的 “黏多糖貯積癥，Ⅳ 型” 屬于免責(zé)條款中的遺傳性疾病，但所舉證據(jù)不足以證明。而且，ICD - 10 中也未明確該疾病屬于遺傳性疾病。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)舉證不能的后果，不能依據(jù)免責(zé)條款免除責(zé)任。

（二）法院不支持訴請(qǐng)情形

1.投保前已經(jīng)被保險(xiǎn)人具有先天性疾病癥狀，投保時(shí)未如實(shí)告知，法院判決不予支持賠付

在（2024）鄂 06 民終 3416 號(hào)案例中，梁某多次投保時(shí)僅填寫 “甲狀腺結(jié)節(jié)”，對(duì)其母親張某琴的 “先天性心臟病主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形” 未提及。張某琴早在 2017 年底就有相關(guān)病情診斷，且在 2023 年就診時(shí)自訴 6 年前檢查出該病況并定期復(fù)查。梁某作為張某琴之子，理應(yīng)知曉其病情。所以，張某琴、梁某以不知情和保險(xiǎn)公司未履行健康告知詢問義務(wù)為由上訴不能成立。由于投保人故意未如實(shí)告知，保險(xiǎn)公司對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故不承擔(dān)賠償責(zé)任。

2.法院認(rèn)為保險(xiǎn)公司已盡到了提示說明義務(wù)，判決不予賠付

在（2020）魯 08 民終 5638 號(hào)案例中，保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同中對(duì)免除責(zé)任的條款以加黑加粗字體標(biāo)注，并且上訴人袁某更在 “聲明與授權(quán)” 部分簽字認(rèn)可保險(xiǎn)公司已履行說明義務(wù)。因此，法院認(rèn)定保險(xiǎn)公司已履行提示和說明義務(wù)，保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款生效。上訴人所患先天性疾病屬于免責(zé)情形，其主張不能成立。 

七、爭(zhēng)議焦點(diǎn)直擊：理賠戰(zhàn)場(chǎng)上的硝煙

從上述幾份判決分析，當(dāng)事人申請(qǐng)理賠后，保險(xiǎn)公司首先會(huì)根據(jù)病歷記載內(nèi)容判定疾病編碼，如果疾病編碼在 ICD - 10 的 Q00 - Q79 范圍內(nèi)，保險(xiǎn)公司很有可能將會(huì)以先天性畸形、變形和染色體異常拒賠，同時(shí)也會(huì)調(diào)查既往病癥，以投保時(shí)未如實(shí)告知為由，拒賠同時(shí)解除保險(xiǎn)合同。

在弈賠處理案件的過程中，也遇到過諸多爭(zhēng)議不清的情形。部分保險(xiǎn)公司在處理理賠案件時(shí)，先是以退保費(fèi)為由，與投保人簽署退?；蛘哔r償協(xié)議，并在協(xié)議中明確記載認(rèn)可屬于先天性疾病的緣由，從而作出賠償或退保決定，使投保人處于明顯不利的地位。這就如同在理賠的 “戰(zhàn)場(chǎng)” 上，保險(xiǎn)公司憑借其專業(yè)優(yōu)勢(shì)和資源優(yōu)勢(shì)，掌握著更多的 “武器” 和 “策略”，而投保人往往由于缺乏專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，處于被動(dòng)防守的狀態(tài)，難以有效地維護(hù)自身的合法權(quán)益。

八、應(yīng)對(duì)策略錦囊

1.投保前需如實(shí)告知

對(duì)于已經(jīng)確診疾病但不確定是否屬于先天性或遺傳性疾病的情況，投保人應(yīng)主動(dòng)與保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員或經(jīng)紀(jì)人進(jìn)行充分溝通，詳細(xì)詢問相關(guān)情況，并依據(jù)對(duì)方的專業(yè)答復(fù)如實(shí)填寫健康告知。在溝通和告知過程中，投保人應(yīng)盡量提供詳細(xì)準(zhǔn)確的疾病信息，以便保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員或經(jīng)紀(jì)人能夠給出準(zhǔn)確的建議和指導(dǎo)。同時(shí)，投保人應(yīng)保留好與業(yè)務(wù)員或經(jīng)紀(jì)人溝通的記錄，以備后續(xù)可能出現(xiàn)的糾紛時(shí)作為證據(jù)使用。避免因隱瞞或誤報(bào)信息而在后續(xù)理賠過程中引發(fā)不必要的糾紛。    

2.謹(jǐn)慎簽署賠償協(xié)議或做出退保決定

在案件處理流程中，如果出現(xiàn)了糾紛，保險(xiǎn)公司若以確診 “先天性” 或者 “遺傳性” 疾病為由進(jìn)行協(xié)商賠付，或者投保人被要求書寫認(rèn)可該疾病屬于先天性疾病并同意退保時(shí)，投保人一定要保持高度警惕，審慎對(duì)待此類提議。因?yàn)橐坏┖炇鹆讼嚓P(guān)協(xié)議，后續(xù)尋求法院救濟(jì)時(shí)，首先要面臨的就是撤銷該份協(xié)議的難題。

雖然保險(xiǎn)公司可能存在利用優(yōu)勢(shì)地位影響投保人做出理賠決定的情況，但各地法院裁判尺度存在差異，部分法院可能會(huì)認(rèn)可當(dāng)事雙方做出的賠償約定內(nèi)容，遵循 “禁止反言” 原則，從而不予支持撤銷賠償協(xié)議請(qǐng)求。因此，遇到此類糾紛時(shí)，投保人應(yīng)深思熟慮，如有必要，及時(shí)尋求專業(yè)法律人士的協(xié)助，全面了解自身的權(quán)利和義務(wù)，避免因盲目簽署協(xié)議而陷入更加被動(dòng)的局面。

3.保留醫(yī)保、醫(yī)療憑據(jù)、就診記錄

在先天性疾病、遺傳性疾病保險(xiǎn)爭(zhēng)議中，結(jié)合醫(yī)學(xué)及保險(xiǎn)條款定義，先天性疾病是指出生時(shí)已經(jīng)有表現(xiàn)或有跡象的疾病。如果被保險(xiǎn)人在長(zhǎng)期的生活中均未察覺異常或者無相關(guān)就診記錄，那么在提起理賠申請(qǐng)時(shí)，投保人可以初步舉證該疾病屬于賠付范圍，此時(shí)保險(xiǎn)公司需承擔(dān)證明該項(xiàng)疾病屬于先天性疾病的舉證責(zé)任。因此，投保人應(yīng)妥善保留所有的醫(yī)保報(bào)銷憑證、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷本、檢查報(bào)告、診斷證明等相關(guān)就診記錄，這些文件不僅是證明被保險(xiǎn)人疾病情況的重要依據(jù)，也是在理賠糾紛中維護(hù)自身權(quán)益的有力武器。