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本案的案情并不復(fù)雜，難在被保險(xiǎn)人此前已與保險(xiǎn)公司簽訂了理賠協(xié)議書(shū)，約定：50萬(wàn)元基本保額協(xié)議支付重疾保險(xiǎn)金合計(jì)15萬(wàn)元，權(quán)利人（受益人）同意保司對(duì)本次事故的理賠結(jié)論，并放棄就本次事故通過(guò)其他方式（包括但不限于訴訟、仲裁、投訴到監(jiān)管機(jī)關(guān)等）主張權(quán)利。
弈賠解紛中心受理本案后，經(jīng)審慎評(píng)估，結(jié)論是：協(xié)議賠付金額法律依據(jù)不夠充分，至少增額賠付30萬(wàn)元。但通過(guò)什么途徑能更有效率且公平合理解決糾紛呢？
案情
2024年1月16日，陳果（化名）為自己在線投保1年期重大疾病，保費(fèi)1044元，基本保險(xiǎn)金額50萬(wàn)元，保險(xiǎn)期間自2024年1月17日至2025年1月16日。
2024年7月2日至22日，陳果因身體不適在山西省心血管病醫(yī)院（心外科）住院治療。入院前該院門(mén)診查體結(jié)果顯示，心臟彩超影像診斷為：房間隔缺損（繼發(fā)孔中央型，伴左向右分流）、右心房及右心室擴(kuò)大、肺動(dòng)脈增寬、三尖瓣關(guān)閉不全（中度）。隨后，于7月15日接受了全胸腔鏡下房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)+三尖瓣成形術(shù)。
陳果出院后，于2024年8月12日通過(guò)線上渠道向保司提交了理賠申請(qǐng)。經(jīng)過(guò)審核，保司于2024年9月9日出具了理賠決定通知書(shū)。該通知書(shū)記載：“對(duì)重大疾病保險(xiǎn)A款（互聯(lián)網(wǎng)專屬）非意外重大疾病保險(xiǎn)金我公司同意承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，協(xié)議給付保險(xiǎn)金人民幣150000元，保險(xiǎn)合同終止。”同日，雙方簽署《理賠協(xié)議書(shū)》。

異議
2024年9月初，陳果曾就理賠協(xié)議書(shū)中協(xié)議賠付金額的合理性咨詢弈賠解紛中心，弈賠作了否定的回答，并于9月26日受理了本案。9月30日，弈賠解紛中心向案涉保險(xiǎn)公司提交 《拒賠異議代理意見(jiàn)書(shū)》，要點(diǎn)如下： 
要點(diǎn)1：被保險(xiǎn)人行三尖瓣成形術(shù)屬于保險(xiǎn)合同約定的重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任
根據(jù)案涉保險(xiǎn)合同“重大疾病的定義”第16條，心臟瓣膜手術(shù)是“指為治療心臟瓣膜疾病，已經(jīng)實(shí)施了切開(kāi)心臟進(jìn)行的心臟瓣膜置換或修復(fù)的手術(shù)?！?陳果于2024年7月2日在山西省心血管病醫(yī)院接受了心臟彩超影像檢查，診斷結(jié)果為:“三尖瓣關(guān)閉不全（中度）?！?br /> 手術(shù)記錄載明：2024年7月15日實(shí)施了開(kāi)胸方式進(jìn)行“三尖瓣成形術(shù)”。眾所周知，正常人的心臟瓣膜共有四個(gè)，分別是：二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣及肺動(dòng)脈瓣。因此，以開(kāi)胸方式行“三尖瓣成形術(shù)”符合貴司重大疾病范疇內(nèi)的“心臟瓣膜手術(shù)”定義，屬于重疾保險(xiǎn)責(zé)任。
要點(diǎn)2：被保險(xiǎn)人前期未診斷過(guò)先天性疾病，責(zé)任免除事項(xiàng)在本案不適用
2023年3月23日，陳果因公司入職需求，在山西尚寧健康體檢中心進(jìn)行了全面體檢。體檢報(bào)告顯示，“主要疾病、重要異常及建議”一欄為無(wú)異常記錄。在內(nèi)科檢查部分，陳果的心律整齊，心音未見(jiàn)異常，且心臟無(wú)雜音。同時(shí)，“其他異常及建議”部分也未提及任何心臟功能異常。另外，2024年3月4日，陳果在杭錦旗人民醫(yī)院再次進(jìn)行了健康體檢。心臟聽(tīng)診結(jié)果顯示為“正常”，心電圖檢查則顯示為“竇性心律、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯”。
陳果在投保前并未感到任何身體不適，且未在醫(yī)療機(jī)構(gòu)被確診過(guò)患有心臟先天性疾病。兩份體檢報(bào)告均顯示心臟狀態(tài)正常，未有任何心臟相關(guān)疾病的診斷記錄。因此，可以認(rèn)為在保險(xiǎn)事故發(fā)生前，陳果的心臟一直處于正常狀態(tài)，不存在“先天性畸形”的免責(zé)事項(xiàng)。
要點(diǎn)3：理賠協(xié)議書(shū)約定的內(nèi)容顯失公平，侵害了被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益
2024年9月9日，貴司向陳果發(fā)送了一份理賠決定通知書(shū)，提出鑒于本次保險(xiǎn)事故的實(shí)際情況，愿意協(xié)商支付陳果保險(xiǎn)金150000元，并于同日雙方簽訂《理賠協(xié)議書(shū)》。然而，陳果經(jīng)對(duì)保險(xiǎn)合同仔細(xì)研究和條款分析，認(rèn)為該賠付數(shù)額與應(yīng)賠付的500000萬(wàn)元重疾保險(xiǎn)金 存在顯著差距，對(duì)其極度不公平。且該理賠協(xié)議書(shū)未經(jīng)司法確認(rèn)，因此其法律效力也存疑。該理賠協(xié)議書(shū)不僅未能充分保障被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益，也違背了雙方訂立合同的目的和誠(chéng)實(shí)信用原則。
對(duì)于已簽理賠協(xié)議書(shū)是否可變更或撤銷，弈賠向保司提供了類案的典型法院裁判文書(shū)。
處理結(jié)果
在弈賠解紛中心的積極溝通下，案涉保險(xiǎn)公司經(jīng)合議，同意變更原理賠決定，按照基本保險(xiǎn)金額的90%，即450000元賠付重疾保險(xiǎn)金，扣除已支付的150000元，增額賠付300000元。 
鑒于雙方原先已簽署《理賠協(xié)議書(shū)》，再行簽署理賠協(xié)議書(shū)不妥，經(jīng)弈賠與保司商定，由仲裁委員會(huì)出具調(diào)解協(xié)議，予以司法確認(rèn)。2024年11月27日，當(dāng)事雙方在仲裁委員會(huì)調(diào)解協(xié)議上簽字蓋章，順利并圓滿了結(jié)此案。