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庭上和解I器官移植醫(yī)療費(fèi)遭拒，二審調(diào)解：保險(xiǎn)公司賠付85400元

2025年01月15日
15:46
來源：公眾號(hào)弈賠
作者：

2025年1月6日，二審成渝金融法院法官主持調(diào)解，訟爭雙方最終達(dá)成和解協(xié)議：案涉保險(xiǎn)公司于2025年1月15日前向原告祁東（化名）支付保險(xiǎn)金85400元。

案情概要

祁東是G單位的一名員工。在2022年至2024年期間，G單位為包括祁東在內(nèi)的多名員工投保“城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充住院團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)”，該保險(xiǎn)計(jì)劃的賠付標(biāo)準(zhǔn)采用“三段式”報(bào)銷，總保額為471800元。投保時(shí)無需健康告知。

2022年7月7日至8月3日，被保險(xiǎn)人祁東因“確診糖尿病腎病2+年”在四川省人民醫(yī)院治療，行胰腺切除術(shù)+異體胰腺移植術(shù)。2023年6月22日至7月4日，祁東再次入住四川省人民醫(yī)院，行取腎術(shù)+異體腎移植術(shù)。隨后祁東向W保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。2024年6月26日，保司下發(fā)《理賠溝通函》，以“本案未進(jìn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，不在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)”為由拒賠。

祁先生不認(rèn)可該拒賠決定，咨詢「理賠公社」弈賠解紛中心，希望能協(xié)助解決。在了解案情后，「理賠公社」對(duì)案件進(jìn)行了詳細(xì)分析，并受理了此案。

處理結(jié)果

2024年11月5日，一審法院駁回祁先生起訴。但在弈賠解紛中心及其專家團(tuán)隊(duì)積極努力下，2025年1月6日，二審成渝金融法院法官主持調(diào)解，訟爭雙方最終達(dá)成和解協(xié)議：案涉保險(xiǎn)公司于2025年1月15日前向原告祁東（化名）支付保險(xiǎn)金85400元。

案件評(píng)析

本案涉及團(tuán)體醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的理賠爭議，核心焦點(diǎn)在于保險(xiǎn)公司是否應(yīng)以“未進(jìn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷”為由拒賠，以及面對(duì)涉及多個(gè)年度保單的案件應(yīng)如何處理。

對(duì)于被保險(xiǎn)人而言，基本醫(yī)療保險(xiǎn)未能覆蓋其實(shí)際花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，且器官移植費(fèi)用也不在基本醫(yī)療報(bào)銷范疇。那么根據(jù)補(bǔ)充醫(yī)療條款約定無法進(jìn)行申請(qǐng)，這顯然有悖于被保險(xiǎn)人購買保險(xiǎn)的初衷。

因涉及2022-2024年各年度保單，一審法院以案涉幾份保單需分別起訴駁回祁東起訴，那么對(duì)于此類案件，是選擇上訴還是逐一訴訟是擺在案件處理人的難題。

最終在弈賠專家團(tuán)隊(duì)積極努力下，案件二審調(diào)解獲賠畫下圓滿句號(hào)。

沒有了

【裁判實(shí)錄】被保險(xiǎn)人就診于條款約定外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，被拒賠醫(yī)療險(xiǎn)，一審判決賠付36341.53元！