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保契銳評

《名校博士自述：我是怎樣查出醫(yī)院多收我爸10萬醫(yī)療費的》一夜刷屏。

隨后，安徽省醫(yī)療保障局通報稱，涉事的蕪湖市第二人民醫(yī)院存在過度診療、過度檢查、超量開藥、重復收費、套用收費、超標準收費等問題，涉及違規(guī)醫(yī)療總費用21.82萬元，其中違規(guī)使用醫(yī)?；?8.70萬元。

如果，這位名校博士的父親有商業(yè)保險，尤其是報銷型醫(yī)療保險，其多付的這筆錢，除醫(yī)院套取的醫(yī)保費用外，大概率需由商業(yè)保險公司買單，當然，如果其沒有商業(yè)保險，則只能個人自付。

今天，我們不討論個人自付的問題。畢竟，百姓苦醫(yī)保久矣。

僅就商業(yè)保險而言，其對醫(yī)保卻是既想親近又在內(nèi)心無數(shù)次的Diss。

01

醫(yī)療三大痛點不解

商業(yè)健康險的終極趨勢只有沒落

近年來，商業(yè)保險公司涉及與醫(yī)保相銜接的主要有三類保險產(chǎn)品，一是保費用，具體而言又包含兩類，一類是跟著基本醫(yī)保走，?；踞t(yī)保報銷后剩余的政策范圍內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費用，這亦是市場上常見的報銷型商業(yè)健康保險；另一類是保全口徑醫(yī)療費用，只要醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)保報銷后都在保障范圍之內(nèi)。當然，對于后者，近年來已愈發(fā)少見，畢竟，對于醫(yī)院的醫(yī)療手段尤其是過度醫(yī)療、藥價虛高等問題，保險公司完全沒有任何的“對抗能力”。作為營利性機構，商業(yè)保險公司越來越習慣對其敬而遠之。

二是保病種，更多體現(xiàn)在重疾險等險種上。但對于此類保險，亦出現(xiàn)了一個問題，由于與醫(yī)保數(shù)據(jù)未能打通，精算假設的實際數(shù)據(jù)基礎也就不完整，導致保險業(yè)整體的重疾險費率居高不下，市場并未呈現(xiàn)出預期走勢。

三是保項目，比如近兩年流行的腫瘤質(zhì)子療法等。但這類產(chǎn)品的問題不僅在于對預期發(fā)病率和使用率做精準測算，還需對未來該類項目的費用下行有足夠的信心。換言之，今天120萬一次的治療費，保險公司的精算需可準確估算5年后，治療一次的費用可以降到20萬，否則亦可能造成實際的虧損。

當然，不管是何種類型的保險產(chǎn)品，其經(jīng)營的基本邏輯都是風險補償，但對于健康險而言，除疾病的發(fā)生率這一自然風險外，醫(yī)療行為本身的風險顯然更為明顯。

除了呼吁多年的醫(yī)保數(shù)據(jù)無法打通的問題外，“進入醫(yī)院監(jiān)管難、本身議價能力弱、風險管控成本高”，則是商業(yè)保險在經(jīng)營健康險尤其是醫(yī)療險過程中的三個典型痛點。

對此，不管是保險業(yè)還是醫(yī)藥衛(wèi)生領域，基本已成共識。也正是基于此，業(yè)內(nèi)外專家對于近年來爆火的普惠保亦持謹慎態(tài)度。

今年5月，國家醫(yī)療保障局副局長黃華波在國務院新聞辦發(fā)布會上給出的數(shù)據(jù)顯示，截至今年五月，我國已在全國12個城市開展了醫(yī)保個人信息授權查詢和使用，以期通過試點方式推動信息共享。但即便如此，前述醫(yī)療行為過程的三大痛點仍無解。

當經(jīng)營風險的商業(yè)保險，對醫(yī)療過程風險（道德風險）無法管控時，其對其保障的結果自然亦無法控制。

換言之，對于經(jīng)營健康險的保險機構而言，風險不能預估、不能管控、不能議價時，其最終的結果只能是走向衰落，當然，衰落會分兩種方式，一種是為了規(guī)避風險，而不斷提升費率，進而導致費用過高，而自然衰落；一種是為了主動規(guī)避風險，而主動調(diào)整產(chǎn)品策略，變相退出相關市場。

對此，曾有醫(yī)療領域大V稱，如商業(yè)保險公司不能參與醫(yī)療過程的稽核，保險公司就不能什么都敢保。

02

道德綁架不解

純保障險種亦是末路

在醫(yī)療費用虛高這個熱點新聞之前，在保險業(yè)亦有一個熱點。

不久前，網(wǎng)傳某公司調(diào)整內(nèi)部銷售政策，對某省停售某款意外險。

消息一出，以地域歧視為大旗的聲討，蔓延網(wǎng)絡。

隨即，該公司迅速發(fā)布說明，聲明其嚴格遵守“社會公序良俗”。

對于新聞匱乏的行業(yè)以及常規(guī)公關的需求，如上說明或無不妥，但對于保險業(yè)，而言，或是又一致命打擊。

作為平滑風險的行業(yè)，其本身就是基于大數(shù)法則來實現(xiàn)風險的轉移，以意外險為例，其是基于我國有歷史記錄以來的意外發(fā)生概率來推演產(chǎn)品費率，進而實現(xiàn)為更多人提供保險保障的目的。

但如果讓保險業(yè)負責理賠的從業(yè)者聚到一起聊工作，地域一定是繞不開的話題。

騙保是與近代保險業(yè)共生共存的一個話題，只要有保險產(chǎn)品就會有騙保（保險欺詐）存在。畢竟，保險本身就是射幸的，也就給騙保創(chuàng)造了“騙”的土壤。

對此，保險業(yè)通常會通過多種方式予以應對，除在產(chǎn)品開發(fā)階段將騙保風險納入精算假設外（但會影響費率，故騙保風險始終不能作為產(chǎn)品開發(fā)的核心關注），更多會在銷售端進行控制，典型如對某些騙保高發(fā)區(qū)域?qū)嵭腥肯奘郏ňW(wǎng)傳案例中的情形，對某一地域人群全部限售），對某一區(qū)域?qū)嵭邢揞~銷售，典型如最高保額100萬元的產(chǎn)品，在某地保額最高限定為10萬元。

作為銷售為王的保險業(yè)，主動限制銷售一定是基于過往一定時期內(nèi)的理賠數(shù)據(jù)作出的應對舉措。當險企在某地賠到賠不起的時候，自然要對銷售加以控制。

這是保險業(yè)風險控制的題中應有之義。畢竟，如果加以控制，則除個別地域外的全體保險消費者的費率會下調(diào)，而一旦不能控制，風險自然要在更大的范圍內(nèi)分攤，分攤的結果自然是全員的費率上調(diào)，因為如果僅上調(diào)部分區(qū)域的費率，亦會背負上地域歧視的惡名。

正如此前網(wǎng)絡上，包括部分媒體的聲音，當?shù)赜蚱缫暢蔀楸ｋU公司風險控制過程中的道德原罪時，保險公司無疑又失去了一個風險控制的手段。

聲音不在大小。當每個可以發(fā)聲的人都可以正確地理解行業(yè)，進而為行業(yè)鼓與呼，這個行業(yè)一定會越來越好。

當然，探求真相、理解事實需要不斷精進，作為旁觀者，如上亦僅是一家之言。