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被保險(xiǎn)人被確診為甲狀腺惡性腫瘤已明確，至于通過何種方式確診，屬于醫(yī)院自主醫(yī)療行為。出院診斷中已經(jīng)明確標(biāo)注為“甲狀腺惡性腫瘤”，說明發(fā)生在先的細(xì)胞病理診斷報(bào)告其實(shí)已經(jīng)達(dá)到了確認(rèn)被保險(xiǎn)人所患疾病為惡性腫瘤的程度。

2016年5月1日，姜某為兒子李某投保某保險(xiǎn)公司青少年重大疾病保險(xiǎn)，保額為15萬元，保險(xiǎn)期間為終身。

2019年7月29日，姜某再次為兒子李某投保該保險(xiǎn)公司的多倍保障重大疾病保險(xiǎn)，保額5萬元，保險(xiǎn)期間為終身，確診重大疾病除給付重大疾病保險(xiǎn)金外，保險(xiǎn)公司同時(shí)給付前10年關(guān)愛保險(xiǎn)金，其金額為基本保險(xiǎn)金額的50％。

2021年8月5日，被保險(xiǎn)人李某在吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院被確診患甲狀腺惡性腫瘤，行甲狀腺消融術(shù)治療，針對(duì)消融區(qū)域再次穿刺治療。2021年8月7日治愈出院。

2021年9月22日保險(xiǎn)公司以不構(gòu)成賠償條件為由拒賠。

只有經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷的癌癥才屬于保險(xiǎn)賠償范圍。在本案中，病理診斷為“傾向甲狀腺乳頭狀癌”，傾向與明確的診斷不同，不能等同于已明確確診。

一審法院認(rèn)為：

1、保險(xiǎn)公司以李某沒有提供病理學(xué)檢查結(jié)果，未明確診斷確認(rèn)惡性腫瘤而不予支付保險(xiǎn)金的主張，因李某確診為甲狀腺惡性腫瘤已明確，至于通過何種方式確診，應(yīng)屬于醫(yī)院自主醫(yī)療行為，李某無法選擇把控。

2、保險(xiǎn)公司未提供證據(jù)證明，其在與姜某簽訂上述保險(xiǎn)合同時(shí)，就重大疾病經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷的約定內(nèi)容進(jìn)行解釋說明，未盡提示義務(wù)。

二審法院認(rèn)為：

本案中雖然李某的細(xì)胞病理診斷報(bào)告中為“傾向甲狀腺乳頭狀癌”，但是其已經(jīng)達(dá)到了確認(rèn)為惡性腫瘤的高度可能性程度，而且在隨后發(fā)生的出院診斷中已經(jīng)明確標(biāo)注為“甲狀腺惡性腫瘤”，說明發(fā)生在先的細(xì)胞病理診斷報(bào)告其實(shí)已經(jīng)達(dá)到了確認(rèn)被保險(xiǎn)人所患疾病為惡性腫瘤的程度，符合雙方當(dāng)事人在案涉保險(xiǎn)合同中所約定的惡性腫瘤的理賠標(biāo)準(zhǔn)。

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