湖北衅匮贸易有限公司

通過提供詳盡的咨詢和優(yōu)質(zhì)的售后服務(wù)，保險代理人協(xié)助客戶梳理復雜的保險條款，使其在面對保險選擇時能夠理解條款，作出決策。

近日，在理賠同學會群中，我們看到一則信息，著實違背保險代理人的初心。

一位保險代理人，在明知保險核保、理賠規(guī)則的前提下，竟然以“不告知或有一半機會理賠”為說辭，誘導客戶隱瞞重要信息。

這種行為，不僅違背了保險代理人的職業(yè)道德，更涉及違反國家相關(guān)法律規(guī)定。

《中華人民共和國保險法》第一百三十一條規(guī)定，保險代理人、保險經(jīng)紀人及其從業(yè)人員在辦理保險業(yè)務(wù)活動中不得有下列行為：……(三)阻礙投保人履行本法規(guī)定的如實告知義務(wù)……

一旦代理人阻礙投保人如實告知，不僅被保險人出險時可能面臨解約拒賠的困境，保險公司也會增加風險敞口。

對于保險公司來說，盡管保險代理人的行為可能代表其真實意思表示，但承保后仍應(yīng)按合同約定履行賠付義務(wù)。至于是否向涉案保險代理人追責，則取決于保險公司的決策是否另行起訴。

對于被保險人而言，若能證明代理人的不當行為，則視為已履行告知義務(wù)，可以正常獲得理賠。

我們一起來看一則案例。

投保人及被保險人投保時已經(jīng)出具了相關(guān)體檢報告，口頭告知保險代理人身體情況的，保險代理人阻礙投保人履行保險法規(guī)定的如實告知義務(wù)的，視為投保人在投保時已經(jīng)履行了如實告知義務(wù)。

2016年6月，丁某經(jīng)體檢，體檢報告載明其存在右部甲狀腺結(jié)節(jié)。甲狀腺右葉低回聲，大小約為7*5mm。

2016年8月，案外人張某為其妻丁某投保重疾險，保險代理人為黃某一、黃某二，投保時，丁某及張某向保險代理人出示了丁某的體檢報告，并口頭告知丁某經(jīng)過體檢發(fā)現(xiàn)有甲狀腺結(jié)節(jié)。保險代理人在投保書上代張某和丁某打勾，在詢問事項中“甲狀腺或甲狀旁腺疾病”中均打“否”。張某和丁某在《人身保險投保書》電子版、《人身保險(個險渠道)投保提示書》上簽字。

2016年8月，丁某到上海嘉華醫(yī)院體檢，《健康檢查報告書》所在機構(gòu)載明為“上海壽險”，體檢表格“詢問事項”中“甲狀腺或甲狀旁腺疾病”項目中，勾選“否”，丁某在簽名處簽名。一審審理中，丁某確認《健康檢查報告書》上丁某的簽字是本人所簽，但不認可系其勾選“否”。

2017年8月，丁某到上海嘉華醫(yī)院體檢再次體檢，顯示右葉低回聲的大小約5*4mm。

2016年9月，保險合同成立。

2018年4月，丁某被診斷為甲狀腺惡性腫瘤，右側(cè)病理診斷乳頭狀微小癌，手術(shù)操作名稱甲狀腺癌根治術(shù)，編碼06.9800A。

嗣后，丁某向保險公司申請理賠。保險公司于2018年4月向丁某制作保險事故詢問筆錄，丁某稱“既往身體較好”。

2018年8月，保險公司出具《理賠決定通知書》，以“被保險人投保前存在異常疾病病史，而投保人在投保時未如實告知，嚴重影響了本公司的承保決定”為由決定解約并不予退還保險費。

2016年8月上海嘉華醫(yī)院《健康檢查報告書》中詢問事項“甲狀腺或甲狀旁腺疾病”項目中丁某勾選“否”，故丁某未履行如實告知義務(wù)。

另外，保險事故詢問筆錄中丁某稱“既往身體較好”，故丁某沒有履行如實告知義務(wù)。

一審法院認為本案的爭議焦點主要在于保險公司能否以丁某未履行如實告知義務(wù)而解除合同并予以拒賠:

1、保險代理人在投保人出示丁某體檢報告而明知丁某患有甲狀腺結(jié)節(jié)的情況下，仍代投保人和丁某在投保書詢問事項“甲狀腺或甲狀旁腺疾病”中勾選“否”，保險代理人的上述行為系屬阻礙投保人履行保險法規(guī)定的如實告知義務(wù)，故保險代理人上述代為填寫的內(nèi)容不能視為投保人的真實意思表示。

2、涉案投保人和丁某在投保時已經(jīng)出具了丁某的體檢報告，故投保人在投保時已經(jīng)履行了如實告知義務(wù)。

3、如實告知義務(wù)是投保人在簽訂保險合同時須履行的義務(wù)，現(xiàn)丁某已經(jīng)舉證證明其在簽訂保險合同時向保險代理人出示了體檢報告，履行了如實告知義務(wù)，而保險公司以發(fā)生保險事故后詢問筆錄載明的“既往身體較好”，不能證明投保人投保時未履行如實告知義務(wù)。

二審法院認為本案的爭議焦點為丁某在涉案投保過程中是否向保險公司履行了如實告知義務(wù):

1、本案系保險代理人代為填寫保險單證，并且阻礙了本案投保人、被保險人一方履行其法定的如實告知義務(wù)，不能認定丁某的意思表示系未履行如實告知義務(wù)。

2、保險代理人的相關(guān)行為，當屬代表保險人的真實意思表示，而保險公司對于上述事實不予認可，并認為系本案被保險人與保險代理人惡意串通，卻未能提交惡意串通的確鑿證據(jù)。

3、2016年6月體檢報告并未明確載明丁某存在“甲狀腺結(jié)節(jié)”陽性等異常情況，亦未有“建議及時去醫(yī)院?？谱鲞M一步檢查，以便明確診斷”等內(nèi)容。不能推定丁某作為一名不具有醫(yī)學專業(yè)知識的普通人在涉案保險的投保階段，對自己是否患有醫(yī)學檢查結(jié)果異常意義上的甲狀腺疾病有明確的判斷。

4、2016年6月丁某的自行體檢中所檢查出的甲狀腺右葉低回聲，大小約為7*5mm，而在其2017年8月到同一家醫(yī)院自行體檢的報告中，該右葉低回聲的大小約5*4mm，有明顯縮小。故人體中有甲狀腺結(jié)節(jié)的存在，并不必然導致甲狀腺惡性腫瘤保險事故的發(fā)生。

5、保險公司在接受涉案投保申請后，安排被保險人丁某到該公司指定的醫(yī)院參加免費健康檢查，保險公司在為其投?？蛻羲峁┑捏w檢中，亦未能檢查出涉案當事人丁某在投保申請階段即已患有足以影響該公司審核承保與否的甲狀腺疾病。難以認定丁某在投保時違反如實告知義務(wù)。

二審法院維持原判，判決保險公司向丁某支付保險金300,000元。

保險代理人授權(quán)代辦保險業(yè)務(wù)行為的效力，及于被代理的保險公司。

2021年1月1日起施行的《保險代理人監(jiān)管規(guī)定》載明:“本規(guī)定所稱保險代理人是指根據(jù)保險公司的委托,向保險公司收取傭金,在保險公司授權(quán)的范圍內(nèi)代為辦理保險業(yè)務(wù)的機構(gòu)或者個人,包括保險專業(yè)代理機構(gòu)、保險兼業(yè)代理機構(gòu)及個人保險代理人?！?/span>