湖北衅匮贸易有限公司

脊髓空洞癥是否屬于先天性疾?。?/span>近日，有客戶(hù)咨詢(xún)這樣一個(gè)問(wèn)題：

脊髓空洞癥并非完全是先天性的疾病，也可以是后天獲得性的。這是因?yàn)榧顾杩斩窗Y的發(fā)生與多種因素有關(guān)，如感染、外傷、腫瘤、出血等。

先天性脊髓空洞癥主要是由于胚胎發(fā)育期間脊髓的形成過(guò)程中出現(xiàn)異常，導(dǎo)致脊髓內(nèi)部形成空洞。這種情況較為罕見(jiàn)，但并非不存在。

后天獲得性脊髓空洞癥的發(fā)生則與多種因素有關(guān)。例如，由于外傷或手術(shù)導(dǎo)致的脊髓損傷，可能會(huì)引發(fā)脊髓空洞的形成。此外，某些疾病如腫瘤、感染、出血等也可能會(huì)導(dǎo)致脊髓空洞癥的發(fā)生。

關(guān)于上述客戶(hù)提出的問(wèn)題，保司是否可以以脊髓空洞癥為先天性疾病為由拒賠呢？

下面我們來(lái)看一個(gè)案例。

從誠(chéng)實(shí)守信的角度看，保險(xiǎn)公司及其工作人員應(yīng)在投保人選擇投保時(shí)，就相關(guān)合同內(nèi)容尤其涉及免賠條款，應(yīng)盡到最大程度的解釋、說(shuō)明義務(wù)。

保險(xiǎn)人僅以事先印制好的格式聲明，或回訪(fǎng)時(shí)詢(xún)問(wèn)被保險(xiǎn)人是否閱讀或了解條款的內(nèi)容，不能達(dá)到常人所能理解的解釋與說(shuō)明程度。

2020年2月26日，陳曉（化名）在保險(xiǎn)公司以投保人身份投保重大疾病保險(xiǎn)。

2023年5月3日，陳曉在醫(yī)院就診，診斷為“小腦扁桃體下疝畸形、腦積水、雙側(cè)額頂葉多發(fā)腔隙性腦梗死、Ｃ2-Ｔ10水平脊髓空洞癥”等，行顱窩減壓術(shù)，并入院治療10 天。

出院后陳曉以符合保險(xiǎn)合同約定“重大疾病”為由，向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，2023 年6月9日，經(jīng)保險(xiǎn)公司決定，拒付且保險(xiǎn)責(zé)任終止，僅退還現(xiàn)金價(jià)值5839.40元，拒賠事由——根據(jù)條款責(zé)任免除：先天性疾病、先天性畸形或缺陷，精神疾?。òā痢梁途穹至眩┗蛟诒靖郊雍贤罩氨槐ｋU(xiǎn)人已存在但未如實(shí)告知的疾病、癥狀（包括外傷）或其復(fù)發(fā)，我們不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。

另查明，陳曉此保險(xiǎn)在投保前，并未進(jìn)行健康體檢，保險(xiǎn)公司亦未要求進(jìn)行健康體檢。

根據(jù)被保險(xiǎn)人親筆簽字的聲明，?及回訪(fǎng)錄音等證據(jù)，被保險(xiǎn)人已有清晰的意思表示，確認(rèn)保險(xiǎn)人已就“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”盡到明確提示說(shuō)明義務(wù)。

《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》（ICD-10）是世界通行的疾病編碼標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)頒布通行，是任何人都可以查詢(xún)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，并不會(huì)輕易發(fā)生內(nèi)容變化，僅僅是被保險(xiǎn)人不幸發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)確認(rèn)其所患疾病性質(zhì)的工具，雙方對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)的解釋與適用并無(wú)爭(zhēng)議，該標(biāo)準(zhǔn)并不會(huì)對(duì)雙方的權(quán)利義務(wù)造成實(shí)質(zhì)性影響。

一審法院認(rèn)為：

1、陳曉作為一名普通農(nóng)村居民，在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，其受教育程度、知識(shí)能力明顯較之專(zhuān)業(yè)性的保險(xiǎn)公司及業(yè)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，更具有差異性、不對(duì)等性，故從誠(chéng)實(shí)守信的角度看，保險(xiǎn)公司及其工作人員更應(yīng)在投保人選擇投保時(shí)，就相關(guān)合同內(nèi)容尤其涉及免賠條款，應(yīng)盡到最大程度的解釋、說(shuō)明義務(wù)。

2、保險(xiǎn)公司雖提交了《人身保險(xiǎn)電子投保單》、《投保提示書(shū)》、《保險(xiǎn)條款》等寫(xiě)有陳曉的簽字，但如僅以事先印制好的格式聲明而缺乏陳曉所書(shū)寫(xiě)的“投保聲明”，即直接推定為陳曉已對(duì)相關(guān)免責(zé)內(nèi)容知曉并理解，尚缺乏充分依據(jù)，且并無(wú)證據(jù)表明保險(xiǎn)公司在銷(xiāo)售該保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)按照行業(yè)監(jiān)管要求，以“雙錄”方式進(jìn)行留存佐證，而保險(xiǎn)公司所提交的《回訪(fǎng)錄音》中，也只是詢(xún)問(wèn)陳曉是否閱讀或了解條款的內(nèi)容，并未明確提及在保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，已向陳曉就免責(zé)條款中的“先天性畸形、變形或者染色體異常”列入免責(zé)情形而盡到明確解釋、說(shuō)明義務(wù)，庭審中亦未提交《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》（ICD-10）所附于保險(xiǎn)合同中，故保險(xiǎn)合同對(duì)于哪些疾病屬于應(yīng)當(dāng)免除責(zé)任的“先天性畸形”沒(méi)有明確約定和具體指向，未達(dá)到常人所能理解的解釋與說(shuō)明程度，故保險(xiǎn)公司仍應(yīng)就相關(guān)免責(zé)條款的說(shuō)明義務(wù)負(fù)有進(jìn)一步舉證責(zé)任，否則，仍因舉證不能而該免責(zé)條款并未發(fā)生法律效力。

3、從情、理上來(lái)看，陳曉作為農(nóng)村低收入群體，堅(jiān)持連續(xù)三年繳納保費(fèi)，非因本人未如實(shí)說(shuō)明或隱瞞疾病史，并無(wú)證據(jù)表明其知道或應(yīng)當(dāng)知道可能存在“先天性畸形”情況而選擇了投保，在出險(xiǎn)后保險(xiǎn)公司如僅以合同條款事先有“約定”作為免責(zé)事由，簡(jiǎn)單、直接采取了終止合同、僅退還現(xiàn)金價(jià)值方式處理，在客觀上看，對(duì)投保人顯失公正、極易導(dǎo)致對(duì)保險(xiǎn)公司的誠(chéng)信履約產(chǎn)生信任危機(jī)，此舉，并不利于保險(xiǎn)公司承保業(yè)務(wù)的良性發(fā)展。

二審法院基本沿襲了一審法院的觀點(diǎn)，維持原判：保險(xiǎn)公司賠付陳曉保險(xiǎn)金155,000 元；陳曉返還保險(xiǎn)公司已退還的保單現(xiàn)金價(jià)值 5,839.40元。

提示和明確說(shuō)明義務(wù),是法律專(zhuān)門(mén)為格式條款提供方規(guī)定的義務(wù),目的是使相對(duì)方不受其根本不了解或者對(duì)其權(quán)利義務(wù)發(fā)生重大影響之合同條款的拘束。