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裁判實錄I以“非條款責任”拒賠特殊門診醫(yī)療費用，二審反轉獲賠53萬！

2024年08月14日
14:02
來源：公眾號弈賠
作者：

2024年8月5日，成渝金融法院作出判決：撤銷一審判決，并判令保險公司向王女士支付特殊門診醫(yī)療保險金共計531,992元。

至此，當事人雙方圍繞“電場治療”是否屬于特殊門診醫(yī)療保險金賠付范圍的爭論，在二審階段畫下了圓滿的句號。

案情概要

2018年9月10日，王女士作為被保險人向某保險公司投保了重大疾病保險（多倍版）及附加醫(yī)療保險（普惠版）。

2023年3月3日，王女士因身體不適住院治療，診斷為右側額葉膠質母細胞癌（WHO Ⅳ級）。王女士接受術后腦放療及同步電場治療，共計花費531,992元。在遞交理賠申請后，保險公司向王女士支付了重大疾病保險金400,000元，并豁免了應交續(xù)期保險費231,600元，同時支付了住院醫(yī)療保險金67,398元及住院前后門急診醫(yī)療保險金17,941元。

同年8月22日，保險公司以“本公司不承擔特殊門診醫(yī)療保險金賠償責任，原因說明：非條款責任?！背鼍吡恕独碣r決定通知書》，拒絕承擔特殊門診醫(yī)療保險金的賠償責任。

圖：拒賠通知書（節(jié)選）

王女士與保險公司協(xié)商未果后，王女士基于專業(yè)能力考量將案件托付給弈賠，由弈賠聯(lián)絡當地合作律師出庭。

2024年2月21日，一審法院判決駁回王女士訴訟請求，弈賠建議王女士提起上訴。

2024年8月5日，在弈賠及合作律師通力協(xié)作下，成渝金融法院判決：撤銷一審判決，并判令保險公司向王女士支付特殊門診醫(yī)療保險金共計531,992元。

圖：二審判決書（節(jié)選）

爭議焦點

案涉保險合同對“特殊門診醫(yī)療保險金”的釋義如下：

被保險人因意外傷害或于等待期后因意外傷害以外的原因，經本合同約定的醫(yī)療機構診斷必須在醫(yī)院接受以下特殊門診治療的：（一）門診惡性腫瘤治療，如化學療法、放射療法、腫瘤免疫療法、腫瘤內分泌療法、腫瘤靶向療法。

2023年3月22日至2023年4月5日，王女士住院治療。出院醫(yī)囑中載明“門診繼續(xù)放療，放療結束后1月返院復查”，并建議“繼續(xù)莫唑胺化療+電場治療”。因醫(yī)院無電場治療條件，王女士根據醫(yī)囑與第三方健康管理公司簽訂了腫瘤電場治療儀使用協(xié)議，購買電場貼片進行居家治療。

本案的第一個爭議焦點在于：保險合同中“特殊門診治療”未明確約定新型治療方法，被保險人是否有權依據醫(yī)囑就診并申請保險賠付？

針對此焦點，弈賠進行了詳細論述：衛(wèi)健委發(fā)布的《腦膠質瘤診療規(guī)范（2018年）》已將腫瘤電場治療納入推薦方案。醫(yī)院為王女士開具的治療方案符合診療規(guī)范，雖保單條款未明確列明電場治療作為特殊門診治療方式，但針對患者病情，電場治療方式是合理且必需的。

本案的第二個爭議焦點是：居家接受治療是否符合保險合同中關于“醫(yī)療服務機構”的約定，以及這是否會影響保險金的賠付？

從公平原則和誠實信用原則出發(fā)，遵醫(yī)囑進行治療符合一般人的認識和日常經驗法則。王女士根據定點醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)囑進行電場治療，其場所及相關材料、設備的選擇應視為合同約定的定點醫(yī)院的合理延伸。考慮到王女士病情的緊急性，居家電場治療應視為符合合同約定的“合理且必要的重大疾病特殊門診醫(yī)療”，因此產生的費用應予以支持。

啟事錄

無論是《理賠焦點》、疑難理賠專業(yè)解決平臺，還是理賠輔助決策系統(tǒng)勝訴率圖譜中涉及的理賠規(guī)則，弈賠的初心是憑籍專業(yè)、中立、公允原則去尋找保險理賠的最大合理邊界，輸出責任模糊件的理賠標準。

本案之所以能順利圓滿解決，與弈賠解紛中心的以上定位不無關聯(lián)。在整個賠案訴訟環(huán)節(jié)中，弈賠是連結者和賦能者，在合理尺度內幫助尋找賠付或者維持合同效力的理由。不論是保單受益人本人、賠案處理專家，還是保司理賠人員，在這一準則上達成了共識。

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