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胸椎骨折、腰椎骨折及脊髓損傷被認定為1級傷殘，保險公司卻以合同中規(guī)定的2級傷殘賠償該怎么辦？

2025年02月07日
10:35
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

在保險理賠的復雜世界里，新舊賠付標準的更替常常引發(fā)激烈的交鋒。當保險合同簽訂時的標準在事故發(fā)生后被廢止，究竟該如何確定賠付金額？羅 XX 與 XX 保險公司的這場糾紛，就精準地聚焦在了這一關鍵問題上，讓我們一同深入探究其中的是非曲直。

一、案件簡要事實

2011 年 4 月 19 日，原告羅 XX 在 XX 保險公司處購買了如意三保定期兩全保險（2008）版及附加如意三保長期意外傷害保險（2008）版，合同編號為 CQ201100008393。該保險每期繳費 270 元，繳費期為 5 年，保險期間 15 年，其中如意三保意外險的保險金額為 100000 元。根據(jù)保險合同約定，若被保險人在保險期間因意外傷害事故導致身體殘疾，保險公司將按照《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》，根據(jù)殘疾程度乘以基本保險金額給付意外殘疾保險金，并額外給付主合同及附加合同的累計已交保險費之和，之后主合同和附加合同同時終止。合同所附比例表中，第二級殘疾程度包含兩上肢或兩下肢、或一上肢及一下肢各有三大關節(jié)中的兩個關節(jié)以上機能永久完全喪失，以及十手指缺失等情況，此等級內(nèi)最高賠付比例為 75%。

2015 年 10 月 10 日，羅 XX 因高處墜落被送往重慶市第九人民醫(yī)院救治，入院診斷為胸椎骨折、腰椎骨折及脊髓損傷等。隨后于 10 月 23 日進行手術治療，2016 年 1 月 18 日出院。出院診斷與入院診斷基本一致。2016 年 2 月 1 日，羅 XX 委托重慶法正司法鑒定所進行司法鑒定，2 月 24 日該鑒定所出具鑒定意見書，參照《2014 保險行業(yè)人身保險傷殘評定標準（行業(yè)標準）》，羅 XX 被鑒定為 1 級傷殘。

2016 年 3 月 1 日，羅 XX 向 XX 保險公司提交理賠申請資料。3 月 8 日，XX 保險公司出具理賠款計算明細說明，表示按照合同約定，依據(jù)比例表認定羅 XX 為第二級傷殘，支付意外殘疾保險金 75000 元（100000 元 ×75%），退還累計已交保險費 14580 元（270 元 ×54 期），共計 89580 元。3 月 16 日，羅 XX 提交理賠異議書，不同意按二級傷殘標準賠付，要求 XX 保險公司作出書面答復，但 XX 保險公司未予答復，也未補足保險金。2017 年 11 月 16 日，羅 XX 起訴至法院，要求 XX 保險公司及 XX 保險重慶分公司共同支付保險金差額 25000 元及資金占用費、違約金、三倍賠償?shù)取?/span>

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認為，根據(jù)雙方簽訂的保險合同，合同中明確約定了按照所附的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》來確定殘疾等級和賠付標準。在羅 XX 提交理賠申請后，公司依據(jù)合同約定及專業(yè)判斷，認定羅 XX 的傷殘情況符合比例表中第二級殘疾的相關標準，按照第二級殘疾的最高賠付比例 75% 進行賠付，是嚴格遵循合同約定的合法行為。雖然該比例表在 2013 年 6 月 4 日被保監(jiān)會發(fā)文廢止，但保險合同簽訂之時該比例表仍然有效，且合同的簽訂是雙方真實意思的表示，對雙方均具有法律約束力，在合同沒有明確約定廢止該比例表的情況下，公司有權依據(jù)合同約定的標準進行賠付。同時，公司認為自己已經(jīng)按照合同約定履行了相應的義務，足額支付了保險金，不存在需要補足保險金差額的情況，因此拒絕羅 XX 提出的補足保險金差額的要求。對于羅 XX 主張的資金占用費、違約金以及三倍賠償?shù)日埱?，公司認為合同中并沒有關于這些費用的相關約定，公司也不存在違約行為，所以不應該承擔這些額外的費用。

三、法院認為

原告羅 XX 與 XX 保險公司簽訂的保險合同合法有效，雙方應按約履行。但本案保險事故發(fā)生在保監(jiān)發(fā) <2013>46 號通知下發(fā)之后，該通知已明確廢止了合同所附的比例表，被告以被廢止的比例表為依據(jù)進行賠付欠缺法律依據(jù)，且有失公正，法院不予采信?！度松肀ｋU傷殘評定標準》作為經(jīng)備案的行業(yè)標準，具有法律約束力，在比例表廢止后應適用該標準對被保險人進行賠付。按照此標準，羅 XX 經(jīng)鑒定為 1 級傷殘，被告應賠付意外殘疾保險金 100000 元，因其已支付 75000 元，故應補足 25000 元的保險金差額。

關于資金占用費及違約金，法院認為二者實質都是承擔違約責任的方式，無需重復使用。合同中對違約責任無約定，故不支持原告要求的 30% 違約金，但被告存在違約行為，應支付資金占用費，原告要求按年息 24% 計算無法律依據(jù)，法院酌情調(diào)整為按中國人民銀行同期同類貸款利率計算。

對于三倍賠償?shù)恼埱?，原告已明確主張保險合同糾紛要求被告承擔違約責任，不能再以侵權責任主張三倍賠償，法院不予支持。

關于責任承擔主體，保險合同及理賠單均由 XX 保險公司簽章確認，根據(jù)合同相對性原則，應由 XX 保險公司承擔賠付責任，對原告要求 XX 保險重慶分公司承擔共同還款責任的請求，法院不予支持。

四、何帆律師評析

在這起保險糾紛案件中，核心問題在于保險賠付標準的適用。保險公司依據(jù)合同簽訂時有效的比例表進行賠付，看似合理，但忽視了保險事故發(fā)生在比例表被廢止之后這一關鍵事實。法律和行業(yè)規(guī)范的變化對保險合同的履行產(chǎn)生了重要影響，保險公司未能及時調(diào)整賠付標準，導致了糾紛的產(chǎn)生。這提醒保險公司在業(yè)務開展過程中，要密切關注法律法規(guī)和行業(yè)政策的變動，及時更新業(yè)務流程和標準，以避免因標準滯后而引發(fā)法律風險。

從投保人角度看，羅 XX 在發(fā)現(xiàn)保險公司賠付不合理后，積極通過合法途徑維護自身權益，其行為值得肯定。在簽訂保險合同時，投保人往往處于相對弱勢的地位，對合同條款的理解可能不夠深入。因此，投保人在購買保險時，應仔細研讀合同條款，特別是涉及賠付標準、免責條款等關鍵內(nèi)容，必要時可咨詢專業(yè)人士。一旦發(fā)生保險事故，如對保險公司的賠付結果有異議，要及時收集證據(jù)，通過協(xié)商、調(diào)解或訴訟等方式解決糾紛。

在法律適用方面，法院依據(jù)相關法規(guī)和行業(yè)標準，合理認定了賠付標準和責任承擔主體，充分保障了投保人的合法權益。這也體現(xiàn)了法律在平衡保險合同雙方利益方面的重要作用，為類似案件的處理提供了有益的參考。

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