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購買醫(yī)療險后患病，保險公司以違反健康告知義務(wù)拒絕賠付是否合理？

2025年02月07日
10:35
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

在保險合同的簽訂與履行過程中，投保人的如實告知義務(wù)究竟該如何界定？當(dāng)保險公司以未履行此義務(wù)為由拒賠時，又該如何評判？這起李 XX 與 XX 保險公司的人身保險合同糾紛案件，為我們揭開了這一復(fù)雜問題的神秘面紗。

一、案件簡要事實

2024 年 4 月 17 日，原告李 XX 在 XX 保險公司處投保《元保關(guān)愛?百萬醫(yī)療險（尊享版）》，保險單號為 XX。電子保險單顯示被保險人為李 XX，一般醫(yī)療保險金 3000000 元 / 人、重大疾病醫(yī)療保險金 6000000 元 / 人，總保費 7.20 元，分 12 期繳納，每期 0.60 元，保險期間自 2023 年 4 月 18 日至 2024 年 4 月 17 日。特別約定，保險期間內(nèi)被保險人未發(fā)生保險事故，可從基礎(chǔ)版轉(zhuǎn)換到升級方案，轉(zhuǎn)換后按新方案交納剩余期次保費，理賠時按事故發(fā)生日對應(yīng)的保險方案賠付。

2023 年 5 月 18 日，李 XX 升級保單方案，同日 XX 保險公司出具保單號為 XX 的電子批單，每期保費變更為 156 元，增加惡性腫瘤院外特定藥品費用醫(yī)療保險金，保險金額 6000000 元，一般醫(yī)療責(zé)任免賠額 10000 元，給付比例為扣除免賠額后按 100% 賠付，適用相關(guān)保險條款。

2023 年 9 月 7 日，李 XX 在重慶市第九人民醫(yī)院檢查，被診斷為 XX。之后從 2023 年 9 月 18 日至 2024 年 5 月 8 日，李 XX 多次在陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（重慶新橋醫(yī)院）住院治療。李 XX 稱第一次在重慶市第九人民醫(yī)院住院治療費用已全額報銷，未向 XX 保險公司理賠，其他五次住院產(chǎn)生住院醫(yī)療費合計 182976.03 元，醫(yī)保統(tǒng)籌及渝快保合計報銷 93799.13 元，自費 89176.90 元。住院期間，因治療需要在院外檢測機構(gòu)做了相關(guān)檢測，產(chǎn)生檢測費 13620 元。2024 年 3 月 17 日，李 XX 自行花費 19300 元購買 XX 注射液；2024 年 4 月 8 日根據(jù)重慶新橋醫(yī)院處方箋院外購買 XX4 支，花費 1984 元。

庭審中，李 XX 表示理賠金額為五次住院總費用 182976.03 元，報銷 93799.13 元，自費部分 89176.90 元，第一次住院自費部分 9129.88 元已通過其他商業(yè)保險理賠，住院費用金額為 80047.02 元（89176.9 元 - 9129.88 元）、院外檢測費用 13620 元、院外用藥 21284 元，合計 114951.02 元，扣除 10000 元免賠額，最后計算金額為 104951.02 元。

2023 年 10 月 7 日，李 XX 向 XX 保險公司申請保險理賠，2023 年 10 月 19 日，XX 保險公司以李 XX 違反健康告知義務(wù)拒絕賠付。

另查明，李 XX 曾于 2011 年前因 XX 在北碚區(qū)九院行 XX 術(shù)，2021 年 9 月 17 日因 XX 術(shù)后綜合癥在天府礦務(wù)局職工總醫(yī)院住院治療，2023 年 8 月 16 日因 XX 疼痛 3 年余、加重一周在麒麟同惠醫(yī)院住院治療。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認為，李 XX 在投保時未履行如實告知義務(wù)，存在故意隱瞞重要信息的情況。具體而言，李 XX 曾于 2011 年前因 XX 在北碚區(qū)九院行 XX 術(shù)，此手術(shù)涉及到被保險人身體的重要健康狀況，對于保險公司評估承保風(fēng)險至關(guān)重要。而且在 2021 年 9 月 17 日，李 XX 因 XX 術(shù)后綜合癥在天府礦務(wù)局職工總醫(yī)院住院治療，診斷結(jié)果包含 XX 術(shù)后綜合癥、XX 和 XX 等多種病癥，這一系列過往的就醫(yī)和治療經(jīng)歷，本應(yīng)在投保時如實告知保險公司。另外，在 2023 年 8 月 16 日，李 XX 還因 XX 疼痛 3 年余、加重一周在麒麟同惠醫(yī)院住院治療，存在不明原因反復(fù)疼痛的情況，這也屬于影響保險承保決策的重要健康信息。

XX 保險公司秉持著保險合同中投保人應(yīng)如實告知的原則，認為李 XX 故意隱瞞這些關(guān)鍵的健康狀況，違背了其在訂立保險合同時的如實告知義務(wù)。根據(jù)保險行業(yè)的常規(guī)做法和風(fēng)險評估機制，這些被隱瞞的健康信息如果在投保時被如實告知，保險公司極有可能會重新評估是否承保，或者會對保險費率做出調(diào)整，以匹配潛在的風(fēng)險?；诶?XX 的這些隱瞞行為，XX 保險公司認為其有權(quán)依據(jù)保險法的相關(guān)規(guī)定，拒絕承擔(dān)此次的保險賠付責(zé)任。

三、法院認為

案涉保險合同合法有效，雙方應(yīng)依約履行。關(guān)于李 XX 在投保時是否未履行如實告知義務(wù)的問題，XX 保險公司未舉證證明已就健康告知事項向李 XX 詳細解釋說明和詢問，無法證實李 XX 存在故意或重大過失不履行如實告知義務(wù)的情形，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的后果。且 XX 保險公司未行使合同解除權(quán)就直接拒賠，不符合相關(guān)法律規(guī)定，其抗辯理由不成立。

關(guān)于 XX 保險公司應(yīng)否承擔(dān)保險賠付責(zé)任，李 XX 于 2023 年 9 月 7 日確診患有 XX，符合保險條款中 “一般醫(yī)療保險金” 范疇。住院費用扣除第一次已通過其他商業(yè)保險理賠的部分后，符合合同約定，予以確認。院外檢測費是住院期間醫(yī)生為精準(zhǔn)治療開具的檢查，由醫(yī)院采樣和送檢，是治療的主要參考依據(jù)，予以確認。根據(jù)重慶新橋醫(yī)院醫(yī)囑購買的 1984 元藥品費用，是治療必要費用，予以確認。但李 XX2024 年 3 月 17 日自行花費 19300 元購買 XX 注射液，未舉證證明系根據(jù)醫(yī)囑購買，無法證明其必要性和合理性，不予確認。綜上，李 XX 自費合計 95651.02 元，扣掉免賠額 10000 元，XX 保險公司應(yīng)向李 XX 理賠 85651.02 元，該金額未超出保險限額。

四、何帆律師評析

在這起人身保險合同糾紛案件中，如實告知義務(wù)和保險賠付責(zé)任是兩大關(guān)鍵問題。從如實告知義務(wù)來看，保險公司在要求投保人履行該義務(wù)時，自身也需盡到詢問和解釋說明的義務(wù)。本案中，XX 保險公司因未能舉證證明其已充分履行這一職責(zé)，導(dǎo)致無法認定投保人未履行如實告知義務(wù)，最終承擔(dān)了不利后果。這警示保險公司在業(yè)務(wù)開展過程中，要規(guī)范操作流程，確保投保人清楚了解健康告知的內(nèi)容和要求。

對于保險賠付責(zé)任，法院依據(jù)合同約定和實際情況進行了細致審查。在確認合理費用時，遵循了必要性和合理性原則，對于有醫(yī)囑、與治療直接相關(guān)的費用予以支持，而對于缺乏證據(jù)證明必要性和合理性的費用則不予認可。這提醒投保人在就醫(yī)和理賠過程中，要注重保留相關(guān)醫(yī)囑、處方等憑證，以保障自身合法權(quán)益。同時，該案例也為保險合同糾紛的處理提供了參考，明確了在判斷保險責(zé)任時，應(yīng)綜合考慮合同約定、法律規(guī)定以及實際醫(yī)療情況等多方面因素，以實現(xiàn)公平公正的裁決。

沒有了

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