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保險代理人同意續(xù)保，對保險公司生效嗎？

2025年02月08日
10:30
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

保險合同的履行，依賴于雙方的誠信與信任。但當投保人被指未如實告知病情，保險公司又以派遣員工失誤為由拒賠，這其中的是非曲直該如何評判？在田 XX 與 XX 保險公司的這場糾紛中，如實告知義務與員工行為效力的爭議，為保險行業(yè)敲響了警鐘，也為我們提供了深刻的思考素材。

一、案件簡要事實

原告田 XX 與被告 XX 保險公司簽訂了《“人人安康” 百萬醫(yī)療保險》，這份保險合同是雙方真實意愿的表達，且不違反法律和行政法規(guī)的強制性規(guī)定，具備合法有效性，雙方都應依據(jù)合同約定履行各自的權(quán)利與義務。在保險期間內(nèi)，原告因疾病產(chǎn)生了相關醫(yī)療費用，依據(jù)保險合同向被告提出保險金賠付申請，金額為 54857.24 元。然而，被告 XX 保險公司拒絕支付這筆保險金。原告認為，自己在保險合同履行過程中沒有過錯，理應獲得保險金賠付，于是向法院提起訴訟，要求被告按照合同約定支付保險金，并從 2021 年 5 月 27 日起，以 54857.24 元為基數(shù)，按全國銀行間同業(yè)拆借中心公布的 1 年期貸款市場報價利率 3.85% 的 130%（即年利率 5%）的標準計算資金占用損失，直至保險金付清為止。

法院查明，被告聲稱原告在投保時隱瞞患有慢性乙型病毒性肝炎的情況。但在實際情況中，被告既未能提供證據(jù)證明《“人人安康” 百萬醫(yī)療保險健康問卷》中所列的 “乙型肝炎伴肝功能異?！?與原告所患的 “慢性乙型病毒性肝炎” 完全等同，也無法證明原告在投保時存在 “乙型肝炎伴肝功能異常” 的情形。此外，原告丈夫佘XX在原告續(xù)保前多次向被告公司員工雷XX告知原告患有乙肝的事實，雷XX明確回復可以續(xù)保。雖然被告辯稱雷XX并非其公司正式員工，而是派遣員工，從事保險輔助工作，原告能夠續(xù)保是雷XX的失誤所致，但即便雷XX是勞務派遣人員，其工作行為產(chǎn)生的結(jié)果也應歸責于用工單位即被告。

二、保險公司拒賠理由

被告 XX 保險公司認為，原告田 XX 在投保時存在故意隱瞞重要健康信息的行為，違反了保險合同中投保人如實告知的義務，因此拒絕支付保險金。具體而言，被告強調(diào)在《“人人安康” 百萬醫(yī)療保險健康問卷》中，明確詢問了投保人是否患有 “乙型肝炎伴肝功能異?！?的情況，而原告在投保時并未如實披露自己患有慢性乙型病毒性肝炎的事實。保險公司堅稱，乙肝病情屬于影響保險合同訂立和保險費率厘定的關鍵因素，投保人有義務如實告知。如果原告如實告知患有慢性乙型病毒性肝炎，保險公司可能會對其進行進一步的健康評估，甚至可能拒絕承?；蛘咛岣弑ｋU費率。

此外，被告還指出，雷XX只是公司的派遣員工，主要從事保險輔助工作，并不具備獨立處理續(xù)保業(yè)務的權(quán)限。原告能夠續(xù)保完全是雷XX工作失誤導致的。雷XX對原告丈夫告知的乙肝病情沒有正確認識，也沒有按照公司規(guī)定的流程將此重要信息及時反饋給公司相關部門進行處理。被告認為，雷XX的個人失誤不能代表公司的意愿，不能因為雷XX的錯誤回復就認定公司同意原告續(xù)保。而且，雷XX作為派遣員工，其工作能力和專業(yè)知識有限，不能將其隨意的回復視為公司對原告續(xù)保的認可。因此，被告 XX 保險公司基于以上理由，堅持認為原告故意不履行如實告知義務，有權(quán)拒絕支付保險金。

三、法院認為

被告 XX 保險公司未能提供充分證據(jù)證明《“人人安康” 百萬醫(yī)療保險健康問卷》中所列的 “乙型肝炎伴肝功能異?！?與原告所患的 “慢性乙型病毒性肝炎” 含義完全相同，也無法證實原告在投保時存在 “乙型肝炎伴肝功能異?！?的情形，所以不能認定原告存在故意隱瞞重要健康信息的行為。雖然雷XX是被告公司的派遣員工，但雷XX是在被告公司的安排下從事保險工作，其工作行為所導致的結(jié)果應由被告承擔。原告丈夫已多次向雷XX告知原告患有乙肝的事實，且雷XX明確回復可以續(xù)保，這足以讓原告有理由相信其續(xù)保是符合規(guī)定的。因此，被告關于原告故意不履行如實告知義務的主張不能成立，被告的拒賠理由不成立，應當依照保險合同約定及時向原告支付保險金。對于保險金的金額 54857.24 元，被告無異議，法院予以確認。同時，被告拒絕支付保險金已構(gòu)成違約，原告要求從 2021 年 5 月 27 日起按相應標準計算資金占用損失至保險金付清時止，符合法律規(guī)定，法院予以支持。

四、何帆律師評析

從本案來看，如實告知義務是保險合同中投保人的重要義務，但保險公司在認定投保人是否履行該義務時，需有充分的證據(jù)支撐。在本案中，XX 保險公司未能提供有力證據(jù)證明原告所患疾病與健康問卷中所詢問的疾病完全等同，也無法證明原告投保時存在特定情形，這是其拒賠理由不成立的關鍵因素之一。這提醒保險公司在開展業(yè)務時，對于健康問卷的設計應更加嚴謹、明確，避免因表述模糊導致爭議。

另外，關于員工行為的認定問題，即使是派遣員工，只要其在工作范圍內(nèi)的行為，用工單位就需要承擔相應的責任。雷XX作為被告公司安排從事保險工作的人員，其回復原告可以續(xù)保的行為，對原告產(chǎn)生了合理信賴，被告不能以雷XX的失誤或派遣身份來逃避責任。這也警示企業(yè)要加強對員工的培訓和管理，確保員工在工作中能夠準確、規(guī)范地執(zhí)行公司業(yè)務流程，避免因員工個人行為給公司帶來不必要的法律風險。

對于投保人而言，雖然本案中原告勝訴，但也應重視如實告知義務，在投保時盡可能詳細、準確地披露自身健康狀況，以免日后產(chǎn)生糾紛。同時，在與保險公司員工溝通時，對于重要事項應保留相關證據(jù)，以便在出現(xiàn)爭議時維護自己的合法權(quán)益?？傊ｋU合同的履行需要雙方共同遵守契約精神，秉持誠實信用原則，才能保障保險市場的健康、有序發(fā)展。

沒有了

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