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人身險理賠難備受詬病，主要是集中于產品條款上的爭議糾紛。

針對產品開發(fā)問題，3月19日，銀保監(jiān)會曝光“回頭看”結果，公布了負面清單，其中5家公司被點名，專業(yè)健康險“老大”被限制產品報送。

這是繼1月20日銀保監(jiān)會發(fā)布人身險產品“負面清單”的相關通知之后的一次落實震懾。

人身險的3·15來了

銀保監(jiān)會披露了人身險產品監(jiān)管“回頭看”工作，復星聯(lián)合健康累計被通報次數達到5次；國華人壽、德華安顧、人保健康、陽光人壽累計被通報4次。

監(jiān)管部門表態(tài)，產品監(jiān)管“回頭看”工作，充分發(fā)揮人身保險產品通報、“負面清單”等機制的長效作用，旨在持續(xù)從嚴監(jiān)管產品，進一步規(guī)范人身保險產品開發(fā)管理行為。

據介紹，總體來看，自2019年1月產品通報機制運行以來，各公司整體合規(guī)意識逐步提升，行業(yè)一些共性的產品問題大幅減少。不過，也有個別公司被多次“點名”，反映出對產品合規(guī)工作仍然重視不夠，管控不嚴。上述5家公司被“點穴”。

責令整改

人保健康被限制產品報送

這次涉及到的人身險公司包括復星聯(lián)合健康、國華人壽、德華安顧、人保健康、陽光人壽5家。銀保監(jiān)會人身險部介紹，對這5家公司下發(fā)產品監(jiān)管意見函，責令公司限期整改，并根據整改情況約談了公司的主要負責人和總精算師，對提升產品開發(fā)管理水平提出監(jiān)管要求。

據悉，從整改情況來看，5家公司均在期限內分析了問題原因，完成了整改工作，并書面報告了相關情況。具體來看，5家人身險公司內部所進行的處理如下：

○ 復星聯(lián)合健康對時任總精算師和時任產品開發(fā)部門負責人進行通報批評處分和經濟處罰。

○ 德華安顧人壽對產品及法務條線部門負責人給予即時考核扣分處罰。

○ 陽光人壽對公司分管負責人、產品和相關業(yè)務部門負責人給予警告或通報批評處分。

○ 國華人壽對產品精算部門負責人及相關崗位直接責任人給予警告處分。

○ 人保健康受到了監(jiān)管部門的重點批評。存在剖析問題浮于表面、人員問責流于形式等問題。結合該公司產品管理方面存在的其他問題，銀保監(jiān)會人身險部在進一步督促公司深入整改的同時，將對其采取限制產品報送等監(jiān)管措施。

敦促險企持續(xù)回溯整改

人身險公司的銷售誤導等行業(yè)性問題出現，也與產品條款的復雜與難懂相關聯(lián)，給違規(guī)營銷以可乘之機。在市場上出現一種情況——銷售誤導難根治，保險投訴居高不下。

對于人身險的管理，歷來是監(jiān)管工作的重中之重。而這種趨勢，早已在此前的人身險清查中表現出來。無論是出現在產品報送、產品設計，還是產品費率厘定及精算假設、產品條款表述等環(huán)節(jié)，一旦發(fā)現問題，都將成為被點名通報的“導火索”。

對于人身險產品的開發(fā)工作，銀保監(jiān)會要求各公司高度重視通報列明的有關問題，繼續(xù)做好開發(fā)管理工作。

壓實產品開發(fā)管理主體責任

主要負責人要帶頭提高合規(guī)意識，總精算師要切實履行職責，嚴格遵守監(jiān)管要求，杜絕僥幸心理，做好產品開發(fā)的流程和內容管理，進一步完善內部考核獎懲機制，確保產品開發(fā)管理的主體責任層層壓實。

持續(xù)開展產品問題回溯整改

進一步對照新版“負面清單”及相關監(jiān)管要求，對所有在售保險產品定期開展梳理自查，通過有效回溯方式，及時發(fā)現問題并進行整改，有效防范產品風險，維護消費者權益。

切實提升產品開發(fā)管理水平

應當充分利用自查整改的工作成果，深入剖析問題，總結經驗教訓，完善產品開發(fā)管理的長效工作機制，不斷提升產品開發(fā)管理的科學化、規(guī)范化和制度化水平，有效改善產品供給質量，推動業(yè)務高質量發(fā)展。

“等待期”惹禍

險企拒賠60萬被法院“打臉”

當各種花樣騙保甚囂塵上時，保險公司與消費者之間似乎隔了一道鴻溝。我怕你騙保，你怕我不保。

作為一款管理風險的金融產品，保障就是其本質。如果偏離最根本的保障，開始用“套路”對接消費者，那保險本身就異化為風險。

近日，一則“女子投保后患癌索賠60萬遭拒”的新聞被大眾熱議。在未了解事實之前，或許大家會被各種形形色色的騙保事件而影響，對此事做出一個錯誤的判斷。但這次，保險公司的“拒賠”，名不正言不順。

保險條款出現的bug，銷售人員的“不仔細”，或許都會造成一系列的保險合同糾紛。而這些矛盾，暴露出了行業(yè)內存在的一些漏洞。

還原合同糾紛真相，“等待期”引爭議

事情是這樣的。

2019年3月，一位女士在某保險公司投保了兩份重大疾病保險，分別是30萬元的基本保額，且當天生效。其中一份主險是“健康一生重大疾病保險”，保險期限至70周歲；另外一份主險為“多倍保重大疾病保險”，保險期限為終身。兩份產品的非身故保險金受益人均為該女士本人。

不過，2019年7月，該女士在醫(yī)院被檢查出肺部毛玻璃結節(jié)。

一年后，也就是2020年7月21日，該女士在南京市胸科醫(yī)院住院，28日就被確診右上肺為浸潤腺癌。

在治療出院后，該女士到保險公司進行理賠，但被告知“合同中有免責條款，在180天等待期內發(fā)病，不應賠償”。因此，該女士的理賠被保險公司拒絕。隨后，該女士起訴了保險公司。

2021年3月15日，這起案件在江蘇省南京市玄武區(qū)人民法院開庭審理，經過對案件審理后，法院作出判決，扣除已支付的保險費退款15066元，保險公司應在判決生效之日起10日內支付該女士保險金58.49萬元。

從這起案件看，其實最大的爭執(zhí)點就在于“等待期”這一問題上?！暗却凇钡脑O計，其實是保險公司為規(guī)避有帶病投保的欺騙風險。但在此案中，卻暴露出一些問題。

重點條款缺乏重點標注、解說，險企仍需加強培訓

南京玄武區(qū)人民法院金融庭庭長黃彥杰表示，合同簽訂之后，等待期之內如果發(fā)病是免賠的，這樣就免除了保險公司的責任，這是一個免責條款。對于這樣的條款，保險公司首先要做到一個提示義務，比如加黑、加粗、下劃線等，以足以引起投保人的注意；第二，在簽訂合同時，保險公司也要對免責條款，通過口頭或者書面的形式向投保人進行釋明。

但從此案涉及的保險合同看，并未有明顯的提示。同時，也沒有明顯的證據證明該條款被明確地告知給客戶。而這些原因，是該女士上訴成功的原因之一。

其實，說到對重點內容的標記，保險免責部分需要重點給客戶提醒。尤其是在很多保險合同中都提到了“等待期”，即在等待期內，若發(fā)生保險事故，保險公司不予理賠，更需要向消費者明確。

但這么關鍵的內容，在一些保險合同中卻并未通過字體加黑、加粗或者下劃線等醒目方式提醒消費者。有的反而是一筆帶過。在保險銷售人員對消費者介紹時，有的也不會對這一部分過多解釋。

近日，浙江省消保委也就“合同等待期不予理賠，未通過字體加黑等方式提醒消費者”這一問題通報了有問題的險企。如此來看，等待期問題并非是個案。

2017年，為了打擊銷售違法違規(guī)行為，監(jiān)管部門通過完善銷售制度，來封堵銷售誤導的漏洞，加強對保險銷售行為可回溯的管理，保險公司開始實行銷售“雙錄”，即通過對保險銷售過程現場的錄音、錄像，以便于隨時檢查抽查，并在發(fā)生糾紛時進行可回溯管理。

不過，對于保險合同中的規(guī)范，險企仍然需要加強。

這一案件的判決，不僅給消費者提了醒，也給保險公司敲了警鐘。作為最容易引發(fā)爭議的保險合同，要想避免以后的爭議，需要在重點內容上重點標注。尤其是在培訓時，保險公司也需要進一步督導銷售人員，將重點的內容給消費者講清楚、講明白。

保險條款千篇一律，解析不明引發(fā)爭議

除對保險合同中重點內容的重點標注外，關于是否在等待期內發(fā)病問題，各方也有不同理解。

據悉，該案件中決定是否需要理賠的點是“等待期之內被診斷出肺部磨玻璃結節(jié)” 是否屬于發(fā)病。而對于“發(fā)病”的解釋，保險合同中寫道，“‘發(fā)病’是指出現疾病前兆，或者異常的身體狀況，或已經顯現足以促使一般普通謹慎人士引起注意，尋求檢查、診斷、治療或者護理的病癥”。

但黃彥杰表示，所謂的發(fā)病指確診某種疾病，而保險公司未能提供證據證明肺部磨玻璃結節(jié)就為肺癌的癥狀體征。因此，案涉保險合同系采用保險人提供的格式條款訂立的合同，雙方對條款存在爭議，應當按照通常理解或者做出有利于被保險人或受益人的解釋。

其實，對于“發(fā)病”所包含的病種或者概念，保險合同中的規(guī)定沒有很詳細的描述。為此，在理賠上，會經常有對保險條款產生分歧的時候。而這些問題，存在于很多保險公司，尤其是當保險產品的條款千篇一律時，更容易發(fā)生合同糾紛。

因此，這就需要保險公司對自己的產品條款有清晰的認知。當然，在銷售保險產品時，也需要向消費者說明白。

對于消費者而言，不僅需要如實地進行健康告知，還需要清晰地了解保險條款中的概念問題，以防理賠時出現不必要的糾紛。