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庭上和解I等待期屆滿前三天確診格朗漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，重疾險(xiǎn)以保額70%比例支付保險(xiǎn)金和解結(jié)案

2024年01月10日
08:35
來源：公眾號(hào)弈賠
作者：

日前，經(jīng)上海市黃浦區(qū)人民法院法官主持調(diào)解，被保險(xiǎn)人劉夢圓（化名）的父親作為法定代理人與案涉保險(xiǎn)公司達(dá)成和解，《民事調(diào)解書》載明：保險(xiǎn)公司應(yīng)于 2024 年 1 月 31 日之前支付劉夢圓保險(xiǎn)金 140,000 元；案涉保險(xiǎn)合同于 2022 年 7 月 25 日解除。

至此，弈賠及合作律師已為當(dāng)事人爭取到保額 70% 比例的重疾保險(xiǎn)金，涉及另一保險(xiǎn)公司標(biāo)的 70.7 萬元的醫(yī)療保險(xiǎn)金及重疾津貼給付案仍在訴訟中。

保險(xiǎn)事故

2020年11月25日，張海為其父張永明在杭州投保重大疾病保險(xiǎn)10萬元、意外傷害保險(xiǎn)30萬元、附加醫(yī)療保險(xiǎn)1份、附加意外住院津貼醫(yī)療保險(xiǎn)10份、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)2萬元。

2021年7月13日至23日，被保險(xiǎn)人張永明因“右大腿腫痛半年、加重1個(gè)月、截肢術(shù)后6天”在武漢市第四醫(yī)院接受住院治療，確診右大腿惡性小圓形細(xì)胞腫瘤。9月7日，被保險(xiǎn)人張永明向保司申請理賠重大疾病保險(xiǎn)金，保司于9月30日出具《理賠決定通知書》，認(rèn)為被保險(xiǎn)人投保前存在疾病病史，嚴(yán)重影響本公司承保決定，不承擔(dān)首次重大疾病保險(xiǎn)金賠償責(zé)任和醫(yī)療保險(xiǎn)金賠償責(zé)任，解除以上合同，保單終止。

當(dāng)事人保前病歷情況

案情概要

2021 年 1 月 30 日，劉夢圓的父親通過互聯(lián)網(wǎng)中介為劉夢圓投保了多次給付且?guī)ПＹM(fèi)豁免責(zé)任的重大疾病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)合同生效日為 2021 年 1 月 31 日，基本保險(xiǎn)金額為 20 萬元，當(dāng)期保險(xiǎn)費(fèi)金額為 3,616 元，交費(fèi)年限為 20 年，交費(fèi)方式為年交。

該保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)條款約定，本合同生效（若曾復(fù)效，則自本合同最后復(fù)效）之日起 180 日為等待期。被保險(xiǎn)人在等待期內(nèi)確診為本合同定義的重大疾病的，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

2022 年 1 月 12 日至 2022 年 2 月 22 日，劉夢圓因病需要造血干細(xì)胞移植，至河北燕達(dá)陸道培醫(yī)院住院治療。住院期間，醫(yī)院為劉夢圓進(jìn)行了異體造血干細(xì)胞移植術(shù)。

出院后，劉夢圓因行造血干細(xì)胞移植術(shù)向保險(xiǎn)公司提出重疾險(xiǎn)理賠申請，保險(xiǎn)公司以“劉夢圓 2021 年 7 月 27 日病理確診朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，因疾病確診日仍在合同約定的等待期內(nèi)”為由，作出拒付理賠并解除保險(xiǎn)合同的決定通知。

2023 年 8 月，劉夢圓的父親在與保險(xiǎn)公司多次協(xié)商未果后，通過理賠公社大隊(duì)長提交了案件，弈賠解紛中心在詳細(xì)了解案情并檢索類案勝訴率圖譜后予以受理并分派給合作律師。

保險(xiǎn)事故

當(dāng)事人保前病歷情況

爭議焦點(diǎn)

被保險(xiǎn)人劉夢圓在本合同生效之日起 180 日等待期內(nèi)病理確診朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，但行造血干細(xì)胞移植術(shù)已過等待期，且是以后者疾病名稱申請重疾險(xiǎn)理賠。爭議點(diǎn)：造血干細(xì)胞移植術(shù)是否專為治療朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥？
保險(xiǎn)公司對于該條款 180 日為等待期并未作出足以引起投保人注意的提示，也未對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，故該等待期條款不產(chǎn)生效力，保險(xiǎn)公司不能以此拒賠并解除合同。爭議點(diǎn)：劉夢圓的父親為了自保件曾注冊保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人，是否對等待期有足夠的認(rèn)知？如果有，為何在期滿前 3 天去醫(yī)院為兒子劉夢圓診斷疾病，而不是過了等待期再去醫(yī)院做病理診斷？

鑒于以上爭議點(diǎn)的客觀存在，在案涉法官的極力促成、弈賠解紛中心及合作律師的積極推動(dòng)下，本案最終達(dá)成本文開頭所列的、當(dāng)事雙方滿意的結(jié)果。

啟示錄

無論是《理賠焦點(diǎn)》、理賠解紛化解平臺(tái)還是弈賠的智能理賠決策系統(tǒng)涉及的理賠規(guī)則，弈賠的初心是憑籍專業(yè)、中立、公允原則去尋找保險(xiǎn)理賠的最大合理邊界，輸出爭議件的理賠標(biāo)準(zhǔn)，重構(gòu)消費(fèi)者對保險(xiǎn)行業(yè)的信任。弈賠解紛中心延伸訴訟代理服務(wù)，同樣遵循這一原則。

本案之所以能順利圓滿解決，與弈賠解紛中心的以上定位不無關(guān)聯(lián)。在整個(gè)解紛環(huán)節(jié)中，弈賠是連結(jié)者和賦能者，在合理尺度內(nèi)幫助尋找賠付理由。不論是保單受益人本人、延伸訴訟代理律師，還是保險(xiǎn)公司理賠人員，在這一準(zhǔn)則上形成了共識(shí)。