湖北衅匮贸易有限公司

2021 年 6 月 22 日，徐習(xí)生以本人為被保險(xiǎn)人投保了重大疾病保險(xiǎn)。該保險(xiǎn)合同約定，重大疾病保險(xiǎn)金 20 萬(wàn)元，保險(xiǎn)金受益人法定，保險(xiǎn)費(fèi)按月繳納。

同時(shí)，徐習(xí)生也投保了 360 全民醫(yī)保。一保險(xiǎn)合同約定，一般醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任 300 萬(wàn)元、重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任 600 萬(wàn)元、個(gè)人重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任 2 萬(wàn)元；另一保險(xiǎn)合同約定，個(gè)人重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任 1 萬(wàn)元。

2021 年 9 月 13 日 - 29 日，徐習(xí)生在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院住院 16 天，經(jīng)診斷患有 T-細(xì)胞淋巴瘤，屬于重大疾病。2022 年 3 月 13 日，徐習(xí)生根據(jù)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院開具的兩張?zhí)幏焦{，向新疆濟(jì)康大藥房購(gòu)買鹽酸米托蒽醌脂質(zhì)體注射液各三盒，合計(jì)金額 41,928 元。2022 年 4 月 16 日，徐習(xí)生因腸 T 細(xì)胞淋巴瘤去世。

嗣后，徐習(xí)生的法定繼承人分別向三家保險(xiǎn)公司提起重大疾病保險(xiǎn)金、重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金申請(qǐng)，均遭到保險(xiǎn)公司口頭拒賠，理由是：被保險(xiǎn)人徐習(xí)生系在 90 天等待期內(nèi)確診重疾，且外購(gòu)藥品觸及免責(zé)條款。就此，徐習(xí)生的女兒同意退回已交的保險(xiǎn)費(fèi)。

源九網(wǎng)絡(luò)弈賠解紛中心認(rèn)為，對(duì)于等待期條款，保司并未提示和明確說(shuō)明；外購(gòu)特藥是遵醫(yī)囑的、合理且必需的醫(yī)療費(fèi)用。徐習(xí)生的女兒同意退回已交的保險(xiǎn)費(fèi)，系出于重大誤解，并非放棄重疾及醫(yī)療保險(xiǎn)金的給付權(quán)益。

在案涉法官的極力促成、弈賠解紛中心及合作律師的積極推動(dòng)下，本案最終達(dá)成本文開頭所列的、當(dāng)事雙方滿意的結(jié)果。