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2024 年 1 月 30 日，在深圳前海合作區(qū)法院法官的主持調(diào)解下，弈賠合作律師與保險公司訴訟代理人達成和解意向，由保險公司以基本保額 80% 的比例向被保險人支付重大疾病保險金 240,000 元。

這是理賠公社受理的首宗保險公司收到民事起訴狀后即同意和解的案件，免去了后續(xù)繁雜的訴訟流程。

案情概要

2022年6月30日，尤煒（化名）的丈夫在瀏覽手機時發(fā)現(xiàn)案涉保險公司委托經(jīng)紀平臺銷售的重疾險產(chǎn)品鏈接，宣傳投保容易、保費低、保障重疾種類多，遂點擊，在小程序上以尤煒為被保險人進行投保。該保險條款約定：重大疾病保險金基本保額30萬元，保險經(jīng)紀公司每月從尤煒丈夫手機微信扣費。

投保后，保險公司沒有及時向尤煒及投保人出具保單，而是在尤煒提起理賠申請后于2023年7月將上述有關(guān)保險的電子保險單補發(fā)到尤煒郵箱。

2023年2月25日，尤煒因意外摔傷左膝關(guān)節(jié)在成都第五人民醫(yī)院住院治療，在治療過程中查出尤煒患有慢性粒細胞性白血病。尤煒于2023年3月10日出院。根據(jù)投保人投保的重疾保險責任，被保險人患有慢性粒細胞性白血病屬于上述保險產(chǎn)品重大疾病保險責任范圍。尤煒遂于3月14日向保險公司提起理賠申請。

保險公司于2023年7月19日向尤煒出具《理賠決定通知書》，以投保人沒有履行如實告知義務(wù)予以解約和拒賠。

鑒于與保險公司多次協(xié)商未果，尤煒通過理賠公社聯(lián)系到弈賠解紛中心，希望得到弈賠的專業(yè)協(xié)助。

保險公司拒賠理由

案涉保險公司解約和拒賠所依據(jù)的事實是：被保險人尤煒于2020年4月在成都第五人民醫(yī)院做過“腺肌癥”切除手術(shù)；同年5月10日，該醫(yī)院的《出院病情證明》出院診斷中列了“卵巢囊腫、高血壓（沒有列明具體的收縮壓和舒張壓）”。但投保人在投保時對以上疾病沒有如實告知。

弈賠及合作律師的主要觀點

民事起訴狀要點如下：

1.被告作為互聯(lián)網(wǎng)保險機構(gòu)，對委托保險經(jīng)紀銷售機構(gòu)在線投保流程缺乏監(jiān)管、被告承保流程和非自營在線銷售投保流程完全脫節(jié)，對有關(guān)風(fēng)險管控放任自流，被告出具的電子保險單和拒賠《理賠決定通知書》更是混淆了投保人和被保險人，可見承保風(fēng)險管理如同虛設(shè)。

2.被告拒賠時未提供被告對拒賠事項相關(guān)疾病對投保人、原告進行過詢問的依據(jù)。被告以原告沒有履行相關(guān)告知義務(wù)而解約拒賠，應(yīng)承擔互聯(lián)網(wǎng)銷售可回溯的舉證義務(wù)，否則拒賠沒有事實和法律依據(jù)。

3.被告在保險事故發(fā)生后才送達原告的電子保單后附的 《重要告知》對原告不具有約束力。

4.假設(shè)被告能舉證在投保時對投保人進行過健康詢問，被告也沒有解約和拒賠的事實和法律依據(jù)。

5.司法實踐基于誠實信用、公平原則，應(yīng)對互聯(lián)網(wǎng)保險公司在規(guī)范投保流程設(shè)計、完善和保障投保人在履行告知義務(wù)時有公平合理的締約環(huán)境、在理賠事務(wù)中能完整準確地適用保險法有關(guān)規(guī)定提出更高的要求，以平衡保險公司在線投保模式可能加大了客戶締約時因誤解、過失等原因在保險事故發(fā)生時被拒賠、解約的責任風(fēng)險。

6.原告之前診斷的“囊腫”、“高血壓”疾病，對保險事故白血病的發(fā)生沒有重大影響。被告沒有證據(jù)證明原告故意或重大過失不如實告知、也沒有足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率證據(jù)，應(yīng)承擔舉證不利的后果。

調(diào)解筆錄主文

《理賠焦點》小貼士

投保人如實告知，有利于保障所有人的公平權(quán)益。

陳諾老師在“理賠焦點”相關(guān)課程中，對于《保險法》第16條的如實告知條款里最重要的概念“故意”、“重大過失”作了相關(guān)定義，該界定已被北京金融法院一份民事判決書【（2022）京74民終340號】采納。

在《理賠焦點》第三篇【嚴重影響理賠結(jié)論的投保瑕疵】第四章【如實告知】章節(jié)中，陳諾老師聚焦在故意隱瞞與過失遺漏、告知的主觀狀態(tài)、財務(wù)狀況的不實陳述三大場景應(yīng)用為我們講解人身保險如實告知的理賠規(guī)則。