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探理I抑郁狀態(tài)等于抑郁癥嘛?保險(xiǎn)拒賠看這個案例!

  • 2024年04月25日
  • 14:55
  • 來源:公眾號弈賠
  • 作者:弈理

抑郁癥狀一般稱抑郁狀態(tài),抑郁狀態(tài)和抑郁癥區(qū)別是抑郁狀態(tài)一般是一種情緒狀態(tài),而抑郁癥一般是一種疾病。


抑郁狀態(tài)是一種不良的心理及情緒狀態(tài),一般指一段時(shí)期內(nèi)的心情低落、精神頹廢的狀態(tài),持續(xù)時(shí)間較短,病情一般較輕,大多可以通過自身的調(diào)節(jié)或者生活環(huán)境改變而得到改善。


抑郁癥一般是以情緒低落為主要表現(xiàn)的一種常見的精神心理疾病。其核心癥狀常被稱為三低癥狀,即情緒低落、興趣缺乏、意志減退。部分人群甚至可能會出現(xiàn)思維遲緩,記憶力減退、注意力障礙等認(rèn)知功能的損害。抑郁癥一般不能通過自身調(diào)節(jié)而改善,需要專業(yè)的醫(yī)師來評估、診斷,在醫(yī)師的指導(dǎo)下規(guī)范進(jìn)行心理及藥物治療。

因此,抑郁狀態(tài)并非抑郁癥。下面我們來看一個案例:李強(qiáng)(化名)因患結(jié)腸息肉、高血壓、廣泛性焦慮狀態(tài)住院治療,出院后申請理賠,保險(xiǎn)公司以健康詢問事項(xiàng)未進(jìn)行如實(shí)回答拒賠,遇到這樣的情況該如何申請理賠?


裁判要旨



醫(yī)院診斷的“抑郁狀態(tài)”與保險(xiǎn)公司在投保時(shí)被詢問的“抑郁癥”不屬于同一性質(zhì),二者存在明顯差別,被保險(xiǎn)人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)公司詢問的范圍和內(nèi)容,故被保險(xiǎn)人的行為并不違反如實(shí)告知義務(wù)。


基本案情






李強(qiáng)于2015年4月15日因被診斷為抑郁狀態(tài)在滄州市中心醫(yī)院住院治療。

李強(qiáng)與保險(xiǎn)公司于2016年10月17日簽訂保險(xiǎn)合同,保險(xiǎn)項(xiàng)目包括XX險(xiǎn)、附加長險(xiǎn)重疾及附加一年期短險(xiǎn)。其中附加一年期短險(xiǎn)包括住院費(fèi)用3份及住院日額20份等保險(xiǎn)項(xiàng)目,根據(jù)上述合同約定,每份每次住院相應(yīng)項(xiàng)目給付限額為醫(yī)療費(fèi)2600元、床位費(fèi)300元、門診費(fèi)100元。

上述保險(xiǎn)合同還約定住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)系補(bǔ)償原則,賠償被保險(xiǎn)人獲得社會醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療等補(bǔ)償后的余額;藥費(fèi)指簽發(fā)保險(xiǎn)單分支機(jī)構(gòu)所在地的社會醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的用藥范圍內(nèi)的中、西藥費(fèi)用;每次疾病住院日額保險(xiǎn)金給付天數(shù)=實(shí)際天數(shù)-3日等內(nèi)容。

李強(qiáng)在人身保險(xiǎn)投保書、投保提示書上均簽署了自己的姓名。其中在投保書中“詢問事項(xiàng)”08的A項(xiàng)“您是否目前患有或過去曾經(jīng)患有抑郁癥、××……”,李強(qiáng)回答為“否”。

2017年10月28日李強(qiáng)因患結(jié)腸息肉、高血壓、廣泛性焦慮狀態(tài)等在市人民醫(yī)院住院治療六天,共計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)7379元,其中醫(yī)保統(tǒng)籌支付3102.01元、個人自費(fèi)380.01元、個人自付3896.98元。李強(qiáng)出院后向保險(xiǎn)公司提出理賠,保險(xiǎn)公司向李強(qiáng)出具理賠決定書拒絕理賠并解除保險(xiǎn)單項(xiàng)目下所有保險(xiǎn)合同。



保司主張



投保時(shí)李強(qiáng)沒有履行如實(shí)告知義務(wù),對于保險(xiǎn)公司的健康詢問事項(xiàng)未進(jìn)行如實(shí)回答,且該相關(guān)事實(shí)足以影響保險(xiǎn)公司的承保決定,保險(xiǎn)公司有權(quán)據(jù)此解除保險(xiǎn)合同并對保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。



法院判決及理由





1、保險(xiǎn)公司主張李強(qiáng)在投保時(shí)未履行如實(shí)告知義務(wù),認(rèn)為其隱瞞了于2015年4月15日在醫(yī)院被診斷為“抑郁狀態(tài)”的情況,但醫(yī)院診斷的“抑郁狀態(tài)”與保險(xiǎn)公司在投保時(shí)被詢問的“抑郁癥”不屬于同一性質(zhì),二者存在明顯差別,李強(qiáng)的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)公司詢問的范圍和內(nèi)容,故李強(qiáng)的上述行為并不違反如實(shí)告知義務(wù)。


2、保險(xiǎn)公司以李強(qiáng)未履行告知義務(wù)而解除合同的行為,缺少理據(jù)支持,本院不予支持,保險(xiǎn)公司應(yīng)繼續(xù)履行與李強(qiáng)之間的上述保險(xiǎn)合同。因保險(xiǎn)事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi),保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)依照約定向李強(qiáng)給付相應(yīng)保險(xiǎn)金。李強(qiáng)未在本院限定的期間內(nèi)提交筆跡鑒定的書面申請,視為自愿放棄對異議事項(xiàng)申請鑒定的權(quán)利,李強(qiáng)在《人身保險(xiǎn)投保書》和《人身保險(xiǎn)投保提示書》上簽字,可認(rèn)定保險(xiǎn)公司履行了交付保險(xiǎn)合同條款及解釋說明義務(wù),保險(xiǎn)條款的內(nèi)容對李強(qiáng)具有約束力。


最終法院判決保險(xiǎn)公司繼續(xù)履行與李強(qiáng)之間保險(xiǎn)單項(xiàng)下所有保險(xiǎn)合同;保險(xiǎn)公司向李強(qiáng)賠付保險(xiǎn)金共計(jì)4496.98元。



《理賠焦點(diǎn)》小貼士



投保人在投保書中對于保險(xiǎn)公司的健康詢問事項(xiàng)進(jìn)行如實(shí)回答,是其履行如實(shí)告知義務(wù)的基本形態(tài)。


健康告知是買保險(xiǎn)最重要的一環(huán),卻有無數(shù)人在這一步出差錯。拒賠糾紛又怎會少呢?部分從業(yè)者缺乏專業(yè)知識、職業(yè)操守,固然是最大的問題;但我們普通人,通過自主學(xué)習(xí)一些基礎(chǔ)的保險(xiǎn)知識,也能為凈化中國保險(xiǎn)市場出一份力。

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