庭上和解I被保險人確診黏多糖貯積癥，保司以屬責(zé)任免除事項為由拒賠，和解結(jié)案！
- 2024年04月12日
- 08:50
- 來源：公眾號弈賠
- 作者：弈理
2024年4月10日，聊城市東昌府區(qū)人民法院法官主持調(diào)解，保險公司于 2024 年 5 月 10 日前給付張小飛（化名）保險金 25 萬元，直接付至張小飛的法定代理人張建國（化名）賬戶。
本案的基本事實是：張建國（化名）為兒子張小飛（化名）投保醫(yī)療險，投保后被保險人張小飛因被診斷為“黏多糖貯積癥II型”，后其父親張建國向保險公司申請理賠，保險公司以“屬責(zé)任免除事項”為由，拒絕理賠申請。
案情概要
2022年8月18日，張建國（化名）為兒子張小飛（化名）投保醫(yī)療險，基本保險金額為100萬元，保險期間為15年，已按期繳納保費。
2023年3月20日張小飛被診斷為“黏多糖貯積癥 II 型”，2023年4月4日至2023年6月26日，張小飛在醫(yī)院治療期間自費醫(yī)療費為3428.33元，2023年3月27日至2023年6月19日期間，張小飛因治療：“黏多糖貯積癥II型”購買特效藥“艾度硫酸酯酶B注射液”，支出250000.02元。合計支出醫(yī)療費253428.35元。
張小飛向保險公司申請醫(yī)療險理賠后，保險公司于2023年5月15日以“屬責(zé)任免除事項”及條款約定的費用補償原則中“最高給付金額不超過被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用和扣除其所獲醫(yī)療費用補償后的余額”為由，拒絕張小飛的理賠申請。
經(jīng)與保險公司協(xié)商未果，張小飛請求弈賠解紛中心從專業(yè)上予以協(xié)助。受理后，弈賠聯(lián)手合作律師做了大量細致入微的工作。
爭議焦點
本案的爭議焦點在于：被保險人經(jīng)醫(yī)院診斷為“黏多糖貯積癥" 型，保險公司是否可以該疾病屬于遺傳性疾病責(zé)任免除事項及條款約定的費用補償原則拒賠?
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