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對于一般保險消費者而言，一般情況無法對“初次患病”做出明確的、通常的、不存有歧義的理解。

如果被保險人十年前檢查發(fā)現(xiàn)重大疾病，十年后投保再次確診治療后申請理賠，那保險公司以不屬于保險期內(nèi)“初次患病”的情形拒賠，法院又該如何判決呢？

2018年，張萍投保了重疾保險，保額25萬。保險合同條款約定：“在合同約定期間內(nèi)初次患合同所列的輕癥疾病，保險公司將額外按保險金額的25%給付輕癥疾病保險金并豁免相應(yīng)保費”。

2020年7月1日張萍在上海東方肝膽外科醫(yī)院入院治療；入院初步診斷為肝血管瘤。檢查時提示肝內(nèi)多發(fā)占位，診斷為肝內(nèi)多發(fā)血管瘤。病史為張萍于10年前體檢時B超發(fā)現(xiàn)肝占位。

2020年7月7日，上海東方肝膽外科醫(yī)院為張萍進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前診斷為肝血管瘤，術(shù)后診斷為肝血管瘤。手術(shù)名稱為右半肝切除+膽囊切除。

2020年7月13日，上海東方肝膽外科醫(yī)院病歷檢查報告書載明：張萍的病歷診斷為（肝右葉）海綿狀血管瘤、（膽囊）慢性膽囊炎。

2020年7月15日，張萍出院。

2020年8月1日，張萍丈夫王武（化名）與保險代理人進(jìn)行了微信聊天。保險代理人稱第一次見面好似討論過囊腫，但沒提及到張萍肝血管瘤的事。如有門診住院記錄肯定要提供資料告知。于是立馬將此轉(zhuǎn)發(fā)給內(nèi)勤老師確認(rèn)。投保前肝血管瘤站位也是保司某經(jīng)理的提醒才看到入院記錄上的描寫，知道投保前已經(jīng)檢查出血管瘤，但王武稱第一次和第二次都有提及，而保險代理人稱只要沒有住院手術(shù)記錄和三高就沒問題。

2020年8月3日，保險公司向張萍出具理賠決定通知書，載明：“按條款約定，保險公司不承擔(dān)輕癥疾病保險金額賠償責(zé)任，原因為重大過失未履行如實告知義務(wù)。

被保險人帶病投保，并在保險人詢問時未如實反映其身患疾病的真實情況，投保人符合因重大過失未履行如實告知義務(wù)的情況。

按保險公司重大疾病保險條款約定，保險公司不承擔(dān)輕癥疾病保險金額賠償責(zé)任。

一審法院認(rèn)為：

第一，本案中，張萍雖然提出其已經(jīng)告知保險人真實的身體狀況，實際由保險人業(yè)務(wù)員代為操作投保，但張萍未能提供相關(guān)證據(jù)予以證明，結(jié)合張萍承認(rèn)帶病投保，并在保險人詢問時未如實反映其身患疾病的真實情況，認(rèn)定投保人符合因重大過失未履行如實告知義務(wù)的情況。

第二，合同生效前的病癥不屬于保險責(zé)任。同時，條款中又以明顯加粗放大字體再次提示“對于被保險人在本附加合同生效日前出現(xiàn)的本附加合同所列的疾病之癥狀體征或所患的疾病，我們不承擔(dān)保險責(zé)任”。而保險事故是指保險合同約定的保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故，張萍在保險合同生效前就患有肝血管瘤疾病，不屬于上述保險的保險責(zé)任范圍，即不構(gòu)成保險事故。

一審法院駁回張萍訴訟請求，張萍不服上訴。

二審法院認(rèn)為：

第一，對于重大疾病保險約定的“初次患合同所列輕癥疾病”應(yīng)當(dāng)如何理解和認(rèn)定問題，應(yīng)結(jié)合條款保險責(zé)任、初次患病條件以及合同所列相關(guān)輕癥疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)來綜合理解。

如果“初次患病”不屬于保險合同條款責(zé)任范圍內(nèi)，也應(yīng)當(dāng)按照條款約定的輕癥疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即投保前所患疾病之癥狀體征或所患疾病只有符合保險條款中保險責(zé)任條款所列相關(guān)輕癥疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的情況下，保險公司才能以“不是初次患病”為由拒賠。

本案中，張萍十多年前已經(jīng)患有肝血管瘤，但是該疾病并不符合案涉重大疾病保險中保險責(zé)任條款所載“初次患合同所列輕癥疾病”的標(biāo)準(zhǔn)，直至2020年做了“右半肝切除+膽囊切除”手術(shù)，才符合保險條款中輕癥疾病所列“肝臟手術(shù)”。

第二，張萍與保險公司就投保時是否已就患病事實如實告知存有爭議。即便投保人未履行如實告知義務(wù)，保險公司也沒有在知曉投保前張萍已患肝血管瘤事實后三十日內(nèi)或者保險合同成立后二年內(nèi)行使合同解除權(quán)。

保險公司在未行使合同解除權(quán)的情況下，僅以投保時存在重大過失未履行如實告知義務(wù)主張不承擔(dān)保險責(zé)任，不予支持。

二審法院判決保險公司賠償張萍輕癥疾病保險金62500元并豁免相應(yīng)保費。

合理設(shè)計既往癥條款。保險公司才能在監(jiān)管和法律層面站穩(wěn)腳跟。

華律網(wǎng)載文寫道：“既往疾病的確診時間點，一般根據(jù)疾病診斷報告+出院總結(jié)報告。需要注意到前病與后病的因果關(guān)系。重疾險會明確規(guī)定承保‘保單年度內(nèi)首次確診的疾病’；嚴(yán)格的，甚至要求‘必須是首次發(fā)生疾病’，而醫(yī)療險普遍規(guī)定是‘既往癥’不賠”。