日前,經(jīng)成渝金融法院法官主持調(diào)解,被保險人蘭水浩(化名)與案涉保險公司達成和解,《民事調(diào)解書》載明:保險公司應于 2024 年 1 月 31 日之前一次性給付蘭水浩保險金 100,000 元;雙方基于健康保險合同在 2023 年 1 月 19 日終止,蘭水浩不再因案涉保險合同向保險公司主張權(quán)利。
案情概要
2022 年 1 月 28 日,蘭水浩(化名)通過保險經(jīng)紀平臺為自己投保重大疾病保險,基本保額 50 萬元。案涉保險合同約定,下列疾病不屬于惡性腫瘤-重度,不在保障范圍內(nèi):…(2)TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌;同時約定,輕癥疾病保險金按照基本保額 30% 的比例賠付 15 萬元。
投保前,蘭水浩曾向保險經(jīng)紀公司業(yè)務員主動告知新冠期間感冒門診就醫(yī)時檢查出肺結(jié)節(jié),并提供最近一次學校組織的含糖化血紅蛋白檢測結(jié)果的體檢報告。
2020 年 2 月 21 日,蘭水浩因“咳嗽 4 天,咳黃痰”去醫(yī)院門診就醫(yī),CT檢查結(jié)論為:“右肺上葉前段、左肺前內(nèi)基底段見多發(fā)微小結(jié)節(jié)影(徑約 4 mm),請年度復查。右肺中葉內(nèi)側(cè)段少許纖維灶或炎變”。醫(yī)生診斷為急性支氣管炎。隨后,口服抗炎藥治愈。
2021 年 9 月 30 日,蘭水浩參加職工體檢。檢查報告載明:胸廓未見異常;DR胸部正位片顯示:雙肺野清晰,肺紋路走息自如。檢查綜述稱:糖化血紅蛋白升高(6.3),但在其(外檢)一欄的異常提示中顯示“正?!?。
2022 年 11 月 9 日,蘭水浩因體檢發(fā)現(xiàn)“甲狀腺右葉結(jié)節(jié) 5+天”入住醫(yī)院治療并行相關(guān)手術(shù)。11 月 18 日,經(jīng)病理診斷,確診為甲狀腺雙葉乳頭狀癌并右側(cè)Ⅱ、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移。
2022 年 12 月 29 日,蘭水浩以“重疾”申請類型向保司申請理賠,并郵寄理賠申請書。2023 年 1 月 19 日,保司通過電話告知拒賠,理由是在投保時虛假陳述。經(jīng)申訴,保司只同意退還保險費,故未果。
2023 年 3 月 20 日,保險公司將載明“解約拒賠并不退還保費”的《理賠結(jié)果通知書》郵件入庫,快遞公司通知取件;4 月 10 日,該郵件普通出庫,蘭水浩取件并知悉書面拒賠理由:投保前存在病史,投保時未如實告知,未告知事項足以影響承保決定。
爭議焦點
告知經(jīng)紀公司業(yè)務員。案涉保險公司與保險經(jīng)紀公司簽訂委托銷售合同,業(yè)務員執(zhí)業(yè)登記在保險經(jīng)紀公司,蘭水浩將體檢報告交由業(yè)務員確認可投保,是否可視為向保險公司履行了如實告知義務?是否使蘭水浩對保險合同正常承保產(chǎn)生合理信賴?
故意或因重大過失未告知。蘭水浩在明知自己體檢結(jié)果存在肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)影及糖化血紅蛋白指標異常狀況下,不履行健康告知書上如實告知義務,是否屬于故意或因重大過失?是否足以影響保險公司承保決定?是否對甲狀腺癌的發(fā)生有著嚴重影響?
合同解除權(quán)30天除斥期間。保險公司理賠員電話通知解除合同是否具有法律效力?書面解除合同通知書到達怎么理解?若是快遞公司過錯導致延期送達,是否應由保險公司承擔因超過30天而喪失合同解除權(quán)的責任?
一審法院針對以上爭議點,全部站在保險公司立場作出解讀,駁回起訴。二審期間,在案涉法官的極力促成、弈賠解紛中心及合作律師的積極推動下,本案最終達成本文開頭所列的、當事雙方協(xié)商一致的結(jié)果。
庭上和解I器官移植醫(yī)療費遭拒,二審調(diào)解:保險公司賠付85400元
【裁判實錄】被保險人就診于條款約定外的醫(yī)療機構(gòu),被拒賠醫(yī)療險,一審判決賠付36341.53元!
理賠札記12:遺傳性疾病與先天性畸形免責的不同抗辯方法
先天性與遺傳性疾病保險理賠:迷霧中的真相與應對指南
【裁判實錄】被保險人無證駕駛無牌機動車,被拒賠醫(yī)療險,一審判決賠付204373.67元!
理賠札記11:以仲裁委員會調(diào)解協(xié)議變更原理賠協(xié)議書
庭上和解I被保險人患“慢性肉芽腫”行造血干細胞移植術(shù)遭拒賠,調(diào)解獲賠32萬元!
被拒賠的猝死:保險公司和消費者的拉鋸戰(zhàn)
弈說理賠:投保人、保險利益與受益人全解析!
庭上和解I被保險人身故后傷殘賠付爭議,弈賠助力獲賠24萬實現(xiàn)四倍賠付!
華泰人壽高管變陣!友邦三員大將轉(zhuǎn)會鄭少瑋擬任總經(jīng)理即將赴任業(yè)內(nèi)預計華泰個險開啟“友邦化”
金融監(jiān)管總局開年八大任務:報行合一、新能源車險、利差損一個都不能少
53歲楊明剛已任中國太平黨委委員,有望出任副總經(jīng)理
非上市險企去年業(yè)績盤點:保險業(yè)務收入現(xiàn)正增長產(chǎn)壽險業(yè)績分化
春節(jié)前夕保險高管頻繁變陣
金融監(jiān)管總局印發(fā)通知要求全力做好防汛救災保險賠付及預賠工作
31人死亡!銀川燒烤店爆炸事故已排查部分承保情況,預估保險賠付超1400萬元
中國銀保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于開展人壽保險與長期護理保險責任轉(zhuǎn)換業(yè)務試點的通知》
2024年新能源商業(yè)車險保費首次突破千億元
連交十年保險卻被拒賠?瑞眾保險回應:系未及時繳納保費所致目前已妥善解決