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庭上和解I一審法院認定被保險人故意未如實告知肺結(jié)節(jié),二審法院以重疾險輕癥比例給付保險金調(diào)解結(jié)案

  • 2024年01月13日
  • 11:52
  • 來源:公眾號弈賠
  • 作者:弈理

日前,經(jīng)成渝金融法院法官主持調(diào)解,被保險人蘭水浩(化名)與案涉保險公司達成和解,《民事調(diào)解書》載明:保險公司應于 2024 年 1 月 31 日之前一次性給付蘭水浩保險金 100,000 元;雙方基于健康保險合同在 2023 年 1 月 19 日終止,蘭水浩不再因案涉保險合同向保險公司主張權(quán)利。

至此,弈賠與合作律師聯(lián)手為當事人實現(xiàn)一審敗訴案的翻轉(zhuǎn),重慶市沙坪壩區(qū)人民法院曾于 2023 年 8 月 22 日以“故意未履行如實告知義務”為由判決駁回蘭水浩的全部訴訟請求。

保險事故


2020年11月25日,張海為其父張永明在杭州投保重大疾病保險10萬元、意外傷害保險30萬元、附加醫(yī)療保險1份、附加意外住院津貼醫(yī)療保險10份、附加意外傷害醫(yī)療保險2萬元。


2021年7月13日至23日,被保險人張永明因“右大腿腫痛半年、加重1個月、截肢術(shù)后6天”在武漢市第四醫(yī)院接受住院治療,確診右大腿惡性小圓形細胞腫瘤。9月7日,被保險人張永明向保司申請理賠重大疾病保險金,保司于9月30日出具《理賠決定通知書》,認為被保險人投保前存在疾病病史,嚴重影響本公司承保決定,不承擔首次重大疾病保險金賠償責任和醫(yī)療保險金賠償責任,解除以上合同,保單終止。

當事人保前病歷情況


案情概要

2022 年 1 月 28 日,蘭水浩(化名)通過保險經(jīng)紀平臺為自己投保重大疾病保險,基本保額 50 萬元。案涉保險合同約定,下列疾病不屬于惡性腫瘤-重度,不在保障范圍內(nèi):…(2)TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌;同時約定,輕癥疾病保險金按照基本保額 30% 的比例賠付 15 萬元。

投保前,蘭水浩曾向保險經(jīng)紀公司業(yè)務員主動告知新冠期間感冒門診就醫(yī)時檢查出肺結(jié)節(jié),并提供最近一次學校組織的含糖化血紅蛋白檢測結(jié)果的體檢報告。

2020 年 2 月 21 日,蘭水浩因“咳嗽 4 天,咳黃痰”去醫(yī)院門診就醫(yī),CT檢查結(jié)論為:“右肺上葉前段、左肺前內(nèi)基底段見多發(fā)微小結(jié)節(jié)影(徑約 4 mm),請年度復查。右肺中葉內(nèi)側(cè)段少許纖維灶或炎變”。醫(yī)生診斷為急性支氣管炎。隨后,口服抗炎藥治愈。

2021 年 9 月 30 日,蘭水浩參加職工體檢。檢查報告載明:胸廓未見異常;DR胸部正位片顯示:雙肺野清晰,肺紋路走息自如。檢查綜述稱:糖化血紅蛋白升高(6.3),但在其(外檢)一欄的異常提示中顯示“正?!?。

2022 11 9 日,蘭水浩因體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺右葉結(jié)節(jié) 5+入住醫(yī)院治療并行相關(guān)手術(shù)。11 18 日,經(jīng)病理診斷,確診為甲狀腺雙葉乳頭狀癌并右側(cè)、區(qū)、區(qū)淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移。

2022 年 12 月 29 日,蘭水浩以“重疾”申請類型向保司申請理賠,并郵寄理賠申請書。2023 年 1 月 19 日,保司通過電話告知拒賠,理由是在投保時虛假陳述。經(jīng)申訴,保司只同意退還保險費,故未果。

2023 3 20 日,保險公司將載明“解約拒賠并不退還保費”的《理賠結(jié)果通知書》郵件入庫,快遞公司通知取件;4 10 日,該郵件普通出庫,蘭水浩取件并知悉書面拒賠理由:投保前存在病史,投保時未如實告知,未告知事項足以影響承保決定。

保險事故


2020年11月25日,張海為其父張永明在杭州投保重大疾病保險10萬元、意外傷害保險30萬元、附加醫(yī)療保險1份、附加意外住院津貼醫(yī)療保險10份、附加意外傷害醫(yī)療保險2萬元。


2021年7月13日至23日,被保險人張永明因“右大腿腫痛半年、加重1個月、截肢術(shù)后6天”在武漢市第四醫(yī)院接受住院治療,確診右大腿惡性小圓形細胞腫瘤。9月7日,被保險人張永明向保司申請理賠重大疾病保險金,保司于9月30日出具《理賠決定通知書》,認為被保險人投保前存在疾病病史,嚴重影響本公司承保決定,不承擔首次重大疾病保險金賠償責任和醫(yī)療保險金賠償責任,解除以上合同,保單終止。

當事人保前病歷情況


爭議焦點

源九網(wǎng)絡弈賠解紛中心經(jīng)過類案判例解析,對于本案梳理出以下爭議點:
  1. 告知經(jīng)紀公司業(yè)務員。案涉保險公司與保險經(jīng)紀公司簽訂委托銷售合同,業(yè)務員執(zhí)業(yè)登記在保險經(jīng)紀公司,蘭水浩將體檢報告交由業(yè)務員確認可投保,是否可視為向保險公司履行了如實告知義務?是否使蘭水浩對保險合同正常承保產(chǎn)生合理信賴?

  2. 故意或因重大過失未告知。蘭水浩在明知自己體檢結(jié)果存在肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)影及糖化血紅蛋白指標異常狀況下,不履行健康告知書上如實告知義務,是否屬于故意或因重大過失?是否足以影響保險公司承保決定?是否對甲狀腺癌的發(fā)生有著嚴重影響?

  3. 合同解除權(quán)30天除斥期間。保險公司理賠員電話通知解除合同是否具有法律效力?書面解除合同通知書到達怎么理解?若是快遞公司過錯導致延期送達,是否應由保險公司承擔因超過30天而喪失合同解除權(quán)的責任?

一審法院針對以上爭議點,全部站在保險公司立場作出解讀,駁回起訴。二審期間,在案涉法官的極力促成、弈賠解紛中心及合作律師的積極推動下,本案最終達成本文開頭所列的、當事雙方協(xié)商一致的結(jié)果。

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