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2022 年 1 月 28 日，蘭水浩（化名）通過(guò)經(jīng)紀(jì)平臺(tái)為自己投保重大疾病保險(xiǎn)，基本保額 50 萬(wàn)元。案涉保險(xiǎn)合同約定，下列疾病不屬于惡性腫瘤-重度，不在保障范圍內(nèi)：…（2）TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌；同時(shí)約定，輕癥疾病保險(xiǎn)金按照基本保額 30% 的比例賠付 15 萬(wàn)元。

投保前，蘭水浩曾向經(jīng)紀(jì)公司業(yè)務(wù)員主動(dòng)告知新冠期間感冒門(mén)診就醫(yī)時(shí)檢查出肺結(jié)節(jié)，并提供最近一次學(xué)校組織的含糖化血紅蛋白檢測(cè)結(jié)果的體檢報(bào)告。

2020 年 2 月 21 日，蘭水浩因“咳嗽4天，咳黃痰”去醫(yī)院門(mén)診就醫(yī)，CT檢查結(jié)論為：“右肺上葉前段、左肺前內(nèi)基底段見(jiàn)多發(fā)微小結(jié)節(jié)影（徑約 4 mm），請(qǐng)年度復(fù)查。右肺中葉內(nèi)側(cè)段少許纖維灶或炎變”。醫(yī)生診斷為急性支氣管炎。隨后，服抗炎藥治愈。

2021 年 9 月 30 日，蘭水浩參加職工體檢。檢查報(bào)告載明：胸廓未見(jiàn)異常；DR胸部正位片顯示：雙肺野清晰，肺紋路走息自如。檢查綜述稱(chēng)：糖化血紅蛋白升高（6.3），但在其（外檢）一欄的異常提示中顯示“正?！?。

2022 年 11 月 9 日，蘭水浩因體檢發(fā)現(xiàn)“甲狀腺右葉結(jié)節(jié) 5+天”入住醫(yī)院治療并行相關(guān)手術(shù)。11 月 18 日，經(jīng)病理診斷被確診為甲狀腺雙葉乳頭狀癌并右側(cè)Ⅱ、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。

2022 年 12 月 29 日，蘭水浩以“重疾”申請(qǐng)類(lèi)型向保司申請(qǐng)理賠，并郵寄理賠申請(qǐng)書(shū)。2023 年 1 月 19 日，保司通過(guò)電話告知拒賠，理由是在投保時(shí)虛假陳述。經(jīng)協(xié)商，保司只同意退還保險(xiǎn)費(fèi)，故未果。

2023 年 3 月 20 日，保險(xiǎn)公司將載明“解約拒賠并不退還保費(fèi)”的理賠結(jié)果通知書(shū)的郵件入庫(kù)，快遞公司通知取件；4 月 10 日，該郵件普通出庫(kù)，蘭水浩取件并知悉拒賠理由：投保前存在病史，投保時(shí)未如實(shí)告知，未告知事項(xiàng)足以影響承保決定。

1. 告知經(jīng)紀(jì)公司業(yè)務(wù)員。案涉保險(xiǎn)公司與保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司簽訂委托銷(xiāo)售合同，業(yè)務(wù)員執(zhí)業(yè)登記在保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司，蘭水浩將體檢報(bào)告交由業(yè)務(wù)員確認(rèn)可投保，是否可視為向保險(xiǎn)公司履行了告知義務(wù)？是否使蘭水浩對(duì)保險(xiǎn)合同正常承保產(chǎn)生合理信賴？

   
   

2. 故意或因重大過(guò)失。蘭水浩在明知自己體檢結(jié)果存在肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)影以及糖化血紅蛋白指標(biāo)異常的狀況下，不履行健康告知書(shū)上如實(shí)告知義務(wù)，是否屬于故意或因重大過(guò)失？是否足以影響保險(xiǎn)公司承保決定？是否對(duì)甲狀腺癌發(fā)生有著嚴(yán)重影響？

   
   

3. 解除權(quán)30天除斥期間。保險(xiǎn)公司理賠員電話通知解除合同是否具有法律效力？書(shū)面解除合同通知書(shū)到達(dá)怎么理解？若是快遞公司過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致延期送達(dá)，是否應(yīng)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)因超過(guò)30天而喪失合同解除權(quán)的責(zé)任？

無(wú)論是《理賠焦點(diǎn)》、理賠解紛化解平臺(tái)還是弈賠的智能理賠決策系統(tǒng)涉及的理賠規(guī)則，弈賠的初心是憑籍專(zhuān)業(yè)、中立、公允原則去尋找保險(xiǎn)理賠的最大合理邊界，輸出爭(zhēng)議件的理賠標(biāo)準(zhǔn)，重構(gòu)消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的信任。弈賠解紛中心延伸訴訟代理服務(wù)，同樣遵循這一原則。

本案之所以能順利圓滿解決，與弈賠解紛中心的以上定位不無(wú)關(guān)聯(lián)。在整個(gè)解紛環(huán)節(jié)中，弈賠是連結(jié)者和賦能者，在合理尺度內(nèi)幫助尋找賠付理由。不論是保單受益人本人、延伸訴訟代理律師，還是保險(xiǎn)公司理賠人員，在這一準(zhǔn)則上形成了共識(shí)。