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本案原告于2023年12月5日提起訴訟，期間經(jīng)歷訴前調(diào)解、管轄權(quán)異議、庭上調(diào)解及庭下協(xié)商等漫長的過程，但所幸的是，結(jié)果符合預(yù)期。

本微重點(diǎn)關(guān)注的，是案件背后反應(yīng)的重疾條款保險(xiǎn)責(zé)任的設(shè)計(jì)問題，以及呈現(xiàn)的倫理沖突。

投保人鄧女士以其剛出生不久的兒子胡某（即本案原告）為被保險(xiǎn)人于2020年5月12日向被告投保重大疾病保險(xiǎn)和壽險(xiǎn)（萬能險(xiǎn)）兩款保險(xiǎn)產(chǎn)品，均為終身保險(xiǎn)。其中，重大疾病保險(xiǎn)基本保險(xiǎn)金額為310000 元。

重大疾病保險(xiǎn)條款1.4保險(xiǎn)責(zé)任約定在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，被告承擔(dān)包括重大疾病保險(xiǎn)金和特定疾病保險(xiǎn)金等在內(nèi)的多項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任。具體條款為：

本合同重大疾病列表中有惡性腫瘤、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)，特定疾病列表中有重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)。

2021年6月21日，原告不幸被診斷為急性髓系白血病，且為該年齡段比較罕見的髓系M5白血病，遂在江西省兒童醫(yī)院住院治療。主治醫(yī)生診治意見為：針對此類疾病，造血干細(xì)胞移植是治愈率更高的治療方案，但配型是關(guān)鍵，有合適的型才能采取這種治療方案，只能邊治療邊等配型。

原告確診后，鄧女士立即向被告報(bào)案，被告稱：目前只能按重疾惡性腫瘤理賠，需要提供造血干細(xì)胞移植手術(shù)證明才能賠付特定疾病保險(xiǎn)金。當(dāng)時(shí)原告確診治療不久，尚未找到配型、移植手術(shù)費(fèi)用過高，未能實(shí)施移植手術(shù)。鄧女士向被告提出申請，先不終止合同，按合同部分保額理賠，等后續(xù)移植了再理賠全部保額，均遭到被告拒絕。為了原告能繼續(xù)治療，鄧女士按照被告的安排進(jìn)行了惡性腫瘤理賠，且被告強(qiáng)行終止了保險(xiǎn)合同。

2022 年 8 月 27 日，原告在江西省兒童醫(yī)院行造血干細(xì)胞移植術(shù)。從前期治療到后期移植，原告治療花費(fèi)已經(jīng)超過900000元，尚不包括后續(xù)康復(fù)費(fèi)用。鄧女士遂再次向保險(xiǎn)公司提起特疾保險(xiǎn)金的理賠申請，但被拒賠，理由是合同已終止。

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抗辯

原告在保險(xiǎn)合同有效期間罹患白血病與后續(xù)進(jìn)行造血干細(xì)胞移植術(shù)治療具有實(shí)質(zhì)、緊密、醫(yī)學(xué)上的聯(lián)系，造血干細(xì)胞移植術(shù)是治療白血病的唯一根治手段。因此，保險(xiǎn)公司在已賠付重疾保險(xiǎn)金310000元的基礎(chǔ)上，仍應(yīng)補(bǔ)充賠付造血干細(xì)胞移植術(shù)的特疾保險(xiǎn)金。

理由如下：

理由1

2020 年 11 月，原銀保監(jiān)會重新發(fā)布了《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》，規(guī)定造血干細(xì)胞移植術(shù)是所有保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)條款中必須承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的 28 種疾病之一。被告重大疾病保險(xiǎn)條款中列明造血干細(xì)胞移植術(shù)為承擔(dān)重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任的疾病之一。被告銷售該重疾保險(xiǎn)產(chǎn)品計(jì)劃也是以造血干細(xì)胞移植術(shù)等5種特定疾病能“雙倍賠付”為賣點(diǎn)，并收取了相應(yīng)的特定疾病的保險(xiǎn)費(fèi)。對于普通消費(fèi)者認(rèn)知而言，進(jìn)行造血干細(xì)胞移植術(shù)是白血病的治療方式，投保人的投保目的包括出險(xiǎn)后可獲得造血干細(xì)胞移植術(shù)的特疾保險(xiǎn)金賠付。

理由2

案涉保險(xiǎn)條款作為格式條款，在重大疾病保險(xiǎn)和特定疾病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任解釋上相互沖突，被保險(xiǎn)人的權(quán)利受到嚴(yán)重限制，加重了投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任，排除了投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人依法享有的權(quán)利，實(shí)際免除了保險(xiǎn)人在條款中列明的本應(yīng)承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任，違反《保險(xiǎn)法》第十九條規(guī)定，有關(guān)重大疾病理賠后合同終止約定應(yīng)屬無效。

理由3

造血干細(xì)胞移植術(shù)屬于案涉保險(xiǎn)條款約定的重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任范圍和特定疾病保險(xiǎn)責(zé)任范圍，但保險(xiǎn)條款在描述解釋這兩者保險(xiǎn)責(zé)任時(shí)自相矛盾，應(yīng)按照《保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定，作有利于被保險(xiǎn)人的解釋，即：保險(xiǎn)合同依舊有效，被告向原告賠付造血干細(xì)胞移植術(shù)重大疾病保險(xiǎn)金和造血干細(xì)胞移植術(shù)特定疾病保險(xiǎn)金。

理由4

被告在與投保人訂立合同時(shí)未對合同終止條款作出足以引起投保人注意的提示，也并未對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未盡到提示說明義務(wù)。被告在原告面臨生命威脅時(shí)趁人之危，強(qiáng)迫原告違背投保目的和自身利益作出理賠“二選一”，違背公序良俗、誠實(shí)信用基本原則、原告訂立合同的目的，應(yīng)屬無效。

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思考

簡言之，本案之所以能調(diào)解成功首先在于案涉“重大疾病保險(xiǎn)金”和“特定疾病保險(xiǎn)金”條款定義的沖突。

前者說：初次確診罹患本合同所定義的重大疾病，向疾病保險(xiǎn)金受益人給付重大疾病保險(xiǎn)金，本合同終止；后者說：初次確診罹患本合同所定義的特定疾病，除給付重大疾病保險(xiǎn)金外，再向疾病保險(xiǎn)金受益人給付特定疾病保險(xiǎn)金，本合同終止。也就是說，被保險(xiǎn)人罹患特定疾病，是可以獲得雙重賠付的，且合同終止時(shí)間條款約定不明。

本微觀察的重點(diǎn)在于案件背后重疾條款設(shè)計(jì)存在的倫理沖突。

白血病是血液系統(tǒng)的一種惡性克隆增殖性疾病。眾所周知，造血干細(xì)胞移植幾乎是目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的治療白血病的、特別是高?；螂y治復(fù)發(fā)的白血病最佳治療方式，異基因造血干細(xì)胞移植目前是各種中高危白血病唯一根治性手段。在這一特殊疾病治療機(jī)理和等待配型的情形下，就案涉保險(xiǎn)條款，鄧女士面臨兩項(xiàng)選擇：一是申請白血病之惡性腫瘤重疾保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)合同終止；二是不申請重疾保險(xiǎn)金，待行造血干細(xì)胞移植術(shù)后再行一并申請重疾和特疾保險(xiǎn)金，若此，無疑會受到前期治療費(fèi)用和配型等待期的巨大壓力，是生命不能承受之重。

保險(xiǎn)合同條款的設(shè)置應(yīng)當(dāng)公平合理?！侗ｋU(xiǎn)法》第十九條明確“免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任，排除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人依法享有的權(quán)利”的格式條款無效。本案實(shí)際上是以特定義務(wù)的履行作為承保風(fēng)險(xiǎn)的要件，屬于隱藏性義務(wù)條款，該條款將保險(xiǎn)人控制風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任轉(zhuǎn)嫁于被保險(xiǎn)人，加重了被保險(xiǎn)人的法定義務(wù)，應(yīng)屬無效。遇到這種特殊情形，理想的解決方案是：保險(xiǎn)公司在被保險(xiǎn)人確診髓系M5白血病后應(yīng)當(dāng)預(yù)先墊付重大疾病保險(xiǎn)金，由此維持案涉保險(xiǎn)合同效力，待有合適的配型實(shí)施造血干細(xì)胞移植治療方案后再行賠付特定疾病保險(xiǎn)金。如此，方能符合民眾的通常理解、投保人或被保險(xiǎn)人的合理期待。

言盡于此。