湖北衅匮贸易有限公司

2024年7月22日，蘇州市吳中區(qū)人民法院法官主持調(diào)解，保險(xiǎn)公司于2024 年8月15日前支付申請(qǐng)人宋女士（化名）理賠款68萬(wàn)元。該保單約定意外身故保險(xiǎn)金80萬(wàn)元，系按照85%比例結(jié)案。

宋女士的丈夫石先生（化名）是私營(yíng)企業(yè)主。2014 年，石先生(化名)為自己投保了兩全保險(xiǎn)，基本保額1972元，附加意外險(xiǎn)，基本保額80萬(wàn)元，保險(xiǎn)期間20年。

上述意外傷害保險(xiǎn)條款中約定了猝死免責(zé)。

2023年2月13日晚九點(diǎn)半左右，同廠員工發(fā)現(xiàn)石先生倒在工廠廠房后面大概二十米處一個(gè)洗手臺(tái)旁邊，當(dāng)時(shí)石先生面部朝上，后腦著地，頭部落在一塊水泥板上，身體躺在泥地上，發(fā)現(xiàn)時(shí)已呼之不應(yīng)、喪失意識(shí)。

該員工隨即向另一員工呼救，并撥打了 120 急救電話。后 120 急救車將石先生送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救，但石先生終于次日凌晨不幸不治身亡。

2023年2月17日，石先生尸體火化。

同年2月19日，老家中心衛(wèi)生院出具居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書，死亡原因：在同一平面上滑倒、絆倒和摔倒。

事故發(fā)生后，宋女士及時(shí)向保險(xiǎn)代理人告知被保險(xiǎn)人石先生因意外身故，并于 2023 年3 月保險(xiǎn)公司提交了書面理賠申請(qǐng)及相關(guān)材料。

2023年4 月，保險(xiǎn)公司向宋女士賬戶轉(zhuǎn)賬支付了兩全保險(xiǎn)身故保險(xiǎn)金 219365.28 元，但未就意外身故保險(xiǎn)金理賠申請(qǐng)出具理賠完成通知書或理賠審核批單等書面理賠結(jié)論。

宋女士與保險(xiǎn)代理人溝通了解到，保險(xiǎn)公司認(rèn)為被保險(xiǎn)人屬于猝死，不屬于意外傷害事故死亡，故不同意賠付附加意外傷害保險(xiǎn)項(xiàng)下的意外身故保險(xiǎn)金。

《居民死亡證明》上記載的死亡原因：在同一平面上滑倒、絆倒和摔倒。

無(wú)明確的死因推斷可否認(rèn)定為猝死?

無(wú)論是《理賠焦點(diǎn)》、疑難理賠專業(yè)解決平臺(tái)，還是理賠輔助決策系統(tǒng)勝訴率圖譜中涉及的理賠規(guī)則，弈賠的初心是憑籍專業(yè)、中立、公允原則去尋找保險(xiǎn)理賠的最大合理邊界，輸出責(zé)任模糊件的理賠標(biāo)準(zhǔn)。

本案之所以能順利圓滿解決，與弈賠解紛中心的以上定位不無(wú)關(guān)聯(lián)。在整個(gè)賠案訴訟環(huán)節(jié)中，弈賠是連結(jié)者和賦能者，在合理尺度內(nèi)幫助尋找賠付或者維持合同效力的理由。不論是保單受益人本人、賠案處理專家，還是保司理賠人員，在這一準(zhǔn)則上達(dá)成了共識(shí)。