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2024年8月31日，經(jīng)合議庭討論，安徽省阜陽(yáng)市潁泉區(qū)人民法院作出一審判決：保險(xiǎn)公司于判決生效之日起二十日內(nèi)支付原告小谷（化名）保險(xiǎn)金250,000元。

2021年5月28日，洪嘉（化名）女士作為投保人，為其兒子小谷投保少兒終身重大疾病保險(xiǎn)（保險(xiǎn)金額20萬(wàn)元）附加一年期重大疾病保險(xiǎn)（保險(xiǎn)金額5萬(wàn)元）。洪女士通過(guò)網(wǎng)絡(luò)根據(jù)案涉保險(xiǎn)公司提供的電子投保軟件指示填寫了投保單并簽名，并交納保險(xiǎn)費(fèi)。

2023年4月17日，小谷因患支氣管肺炎治療期間發(fā)現(xiàn)“房間隔缺損”前往某醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院住院治療，經(jīng)診斷其病情為：房間隔缺損（Q21.100）、肺動(dòng)脈高壓、二尖瓣返流、三尖瓣返流、急性呼吸道感染，4月19日行“經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)”，于4月24日出院。

出院后，洪女士向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。2023年7月17日，保險(xiǎn)公司出具“不予受理通知書(shū)”，載明：

經(jīng)審核：因被保險(xiǎn)人患房間隔缺損，行缺損封堵術(shù)，不屬于保險(xiǎn)合同約定的重大疾病，不在保險(xiǎn)責(zé)任范圍，且房間隔缺損為先天性畸形，也屬于責(zé)任免除范圍，在我司承保的合同中無(wú)可賠付責(zé)任；我司無(wú)法受理上述保險(xiǎn)合同的理賠申請(qǐng)，現(xiàn)將您提供的索賠資料予以退回。

洪女士不認(rèn)可該理賠決定，經(jīng)保險(xiǎn)從業(yè)者推介，向理賠公社提起咨詢，希望協(xié)助解決。弈賠解紛中心理賠專家對(duì)案件進(jìn)行了詳細(xì)分析，決定受理本案。對(duì)照“勝訴率圖譜”，弈賠聯(lián)絡(luò)了被保險(xiǎn)人住所地的合作律師。

在弈賠與合作律師的共同努力下，本案在訴訟過(guò)程中取得第一階段的突破性成果。

欲知詳情，請(qǐng)關(guān)注每月18日的《理賠焦點(diǎn)》讀書(shū)沙龍/賠案快報(bào)解析。

【特別聲明】

本案的判決結(jié)果，不能適用類推到其他同類案件！

一審判決書(shū)節(jié)選