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保險(xiǎn)公司在什么情況下會(huì)進(jìn)行調(diào)查？

通常情況下，保險(xiǎn)公司會(huì)在以下幾種情況中開展調(diào)查：

1.大額賠付案件

從人身保險(xiǎn)類案件來看，如果理賠涉及金額較大，如涉及重疾或傷殘、死亡類案件，保險(xiǎn)公司往往會(huì)進(jìn)行實(shí)地調(diào)查。這是為了確保理賠資料的真實(shí)性，并保證整個(gè)理賠流程的合規(guī)性。從大部分保險(xiǎn)公司理賠規(guī)則來說，賠付金額超過5萬元的案件就會(huì)被列入調(diào)查范圍。

2.異常出險(xiǎn)情況

（1）短時(shí)間內(nèi)出險(xiǎn)：剛買保險(xiǎn)沒多久就出險(xiǎn)？這會(huì)引發(fā)保險(xiǎn)公司的系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)。保險(xiǎn)公司審核人員會(huì)根據(jù)賠付金額的大小決定是否進(jìn)行調(diào)查。

（2）多份保單出險(xiǎn)：如果你持有多份保單，尤其是在重疾和傷殘、身故保險(xiǎn)責(zé)任方面，保險(xiǎn)公司會(huì)考慮投保時(shí)的動(dòng)機(jī)，結(jié)合投保人的實(shí)際財(cái)務(wù)、職業(yè)狀況判斷是否存在騙?；蛭慈鐚?shí)告知的情況。

（3）頻繁出險(xiǎn)：沒兩天就多次出險(xiǎn)？這在保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)中會(huì)被標(biāo)記為高風(fēng)險(xiǎn)。頻繁的理賠申請(qǐng)會(huì)增加保險(xiǎn)公司的關(guān)注，可能會(huì)被列入重點(diǎn)調(diào)查對(duì)象。

那么，保險(xiǎn)公司調(diào)查的內(nèi)容有哪些？

當(dāng)保險(xiǎn)公司決定進(jìn)行調(diào)查時(shí)，通常會(huì)關(guān)注以下幾個(gè)方面：

1.事故的具體原因

調(diào)查人員會(huì)詢問事故的詳細(xì)經(jīng)過，包括意外事故的受傷原因，疾病類的確診過程、就診醫(yī)院和既往病史。保險(xiǎn)調(diào)查中，通常會(huì)進(jìn)行錄音，因此你只需如實(shí)回答問題即可，切忌多說多錯(cuò)。

2.投保情況

保險(xiǎn)公司會(huì)了解你購(gòu)買保險(xiǎn)的時(shí)間、保額，以及是否在其他公司也有投保。他們還會(huì)問及你購(gòu)買保險(xiǎn)的原因和渠道，以及你是否認(rèn)識(shí)銷售保險(xiǎn)的代理人。

3.既往病史

很多朋友都很好奇，保險(xiǎn)公司怎么會(huì)知道我的既往病史呢？真的那么神通廣大嗎？針對(duì)醫(yī)療類保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司確實(shí)會(huì)格外關(guān)注這一點(diǎn)。調(diào)查人員通常會(huì)詢問你之前的癥狀和就醫(yī)歷史。盡管不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的診療信息并不直接共享，但保險(xiǎn)公司會(huì)根據(jù)你提供的理賠申請(qǐng)材料（比如病歷、體檢報(bào)告）來確定需要調(diào)查的醫(yī)院。然后，他們?cè)诿嬖L時(shí)，會(huì)征得你的同意，直接查詢你的醫(yī)保就診和購(gòu)藥記錄，以便進(jìn)一步核實(shí)相關(guān)情況。

4.家屬和朋友的陳述

調(diào)查人員可能會(huì)向你的家屬或朋友了解事故的詳細(xì)情況，以佐證事故的真實(shí)性。這些信息有助于核實(shí)事故細(xì)節(jié)和排除疑點(diǎn)。

5.職業(yè)類別

職業(yè)類別在保險(xiǎn)賠付中是個(gè)爭(zhēng)議較多的問題。調(diào)查人員會(huì)核實(shí)你的工作情況，走訪單位負(fù)責(zé)人或同事進(jìn)行核對(duì)，并查看勞動(dòng)合同和員工花名冊(cè)，還會(huì)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)走訪和拍照存檔，當(dāng)然了去現(xiàn)場(chǎng)也會(huì)看下同事的具體工作內(nèi)容來輔助判決你的職業(yè)類別。

6.特殊案件調(diào)查

對(duì)于一些特殊類型案件，如被保險(xiǎn)人集中在區(qū)域內(nèi)同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，或鑒定機(jī)構(gòu)出具鑒定結(jié)果不一致，調(diào)查可能會(huì)涉及走訪當(dāng)?shù)卮逦瘯?huì)、事故地點(diǎn)或交警隊(duì)以及鑒定機(jī)構(gòu)，以全面核查事故的真實(shí)性。

誰來進(jìn)行調(diào)查？

通常情況下，保險(xiǎn)公司人員為主體，會(huì)派遣就近的理賠人員進(jìn)行調(diào)查。但對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)類產(chǎn)品或中小型保險(xiǎn)公司，可能會(huì)委托當(dāng)?shù)氐?strong>公估機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地查勘。

那么你現(xiàn)在很好奇了，為什么保險(xiǎn)公司能調(diào)查我？

保險(xiǎn)調(diào)查的依據(jù)

1.保單條款約定

如某壽險(xiǎn)公司個(gè)人人身險(xiǎn)電子投保申請(qǐng)確認(rèn)書第七條記載：“本人授權(quán)貴公司可以從任何單位、組織和個(gè)人就有關(guān)保險(xiǎn)事宜查詢、索取與本人有關(guān)的資料和證明，貴公司對(duì)本人的個(gè)人承擔(dān)保密業(yè)務(wù)?！?/span>

2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》

依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第20條：“公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷。”

知道了調(diào)查流程，該怎么避“坑”呢？

1.投保時(shí)如實(shí)告知

購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)，切勿心存僥幸。保險(xiǎn)公司投保須知選項(xiàng)要仔細(xì)閱讀，如果目前身體狀況與健康告知不符合，可以與保險(xiǎn)公司客服聯(lián)系，核保人員會(huì)根據(jù)被保險(xiǎn)人具體身體情況，對(duì)相應(yīng)病情進(jìn)行核保除外，也就是不承擔(dān)已發(fā)生癥狀疾病的保險(xiǎn)賠付責(zé)任，順利投保。

2.切勿醫(yī)?？ㄍ饨?/span>

被保險(xiǎn)人將醫(yī)?？ㄍ饨杳媾R雙重風(fēng)險(xiǎn)，一是告知義務(wù)的違反，二是醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管處罰。尤其要重視背后隱形的法律風(fēng)險(xiǎn)。既往開藥記錄及就診記錄就是事實(shí)上的“證據(jù)”，出險(xiǎn)了真的“百口莫辯”。

3.醫(yī)院主訴寫清楚

面對(duì)醫(yī)生的詢問時(shí)，不要夸大病情，患者的發(fā)病的時(shí)間，實(shí)際告知即可，未確診的疾病切勿隨意夸大。

4.等待期間內(nèi)謹(jǐn)慎就診

等待期內(nèi)就診疾病或者癥狀與投保健康告知相關(guān)時(shí)，可能會(huì)成為保險(xiǎn)公司拒賠的理由之一，但是基于不同保險(xiǎn)公司審核要求，確診的疾病和癥狀會(huì)做區(qū)分處理，需謹(jǐn)慎對(duì)待。

5.及時(shí)報(bào)案并提交完整資料

發(fā)生保險(xiǎn)事故，應(yīng)及時(shí)報(bào)案，并提供完整的理賠資料。調(diào)查人員的目的是盡快厘清事故的原因和性質(zhì)，若調(diào)查時(shí)無法獲取事故真實(shí)證明，會(huì)影響后期案件的賠付時(shí)效。

結(jié)語

保險(xiǎn)公司的調(diào)查并不一定意味著理賠會(huì)被拒絕。事實(shí)上，大部分調(diào)查只是為了確認(rèn)事故的真實(shí)性和理賠資料的完整性。對(duì)于小額案件，保險(xiǎn)公司通常不會(huì)投入過多資源進(jìn)行調(diào)查，而是盡快結(jié)案、盡早賠付。但對(duì)于大額案件，保險(xiǎn)公司需要進(jìn)行全面的調(diào)查以確保賠付的公正性及合規(guī)性。

你在面對(duì)保險(xiǎn)公司調(diào)查時(shí)，只需如實(shí)回答問題，提供相關(guān)資料即可。記住，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第二十三條的規(guī)定，保險(xiǎn)公司最長(zhǎng)應(yīng)在收到理賠申請(qǐng)后的30天內(nèi)完成核定（但合同另有約定的除外）。