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庭上和解I已繳費10年重疾險脫保復(fù)效等待期內(nèi)出險,以全額賠付重疾保險金和解結(jié)案

  • 2024年01月12日
  • 16:20
  • 來源:公眾號弈賠
  • 作者:

前,經(jīng)成渝金融法院法官主持調(diào)解,傅進(jìn)煌(化名)與案涉保險公司在二審達(dá)成和解,《民事調(diào)解書》載明:保險公司應(yīng)于 2024 年 1 月 22 日之前支付保險賠償金 175,590 元。

本案以重疾保險金全額賠付結(jié)案,是源九網(wǎng)絡(luò)弈賠解紛中心在四川的第五宗勝訴案例


保險事故


2020年11月25日,張海為其父張永明在杭州投保重大疾病保險10萬元、意外傷害保險30萬元、附加醫(yī)療保險1份、附加意外住院津貼醫(yī)療保險10份、附加意外傷害醫(yī)療保險2萬元。


2021年7月13日至23日,被保險人張永明因“右大腿腫痛半年、加重1個月、截肢術(shù)后6天”在武漢市第四醫(yī)院接受住院治療,確診右大腿惡性小圓形細(xì)胞腫瘤。9月7日,被保險人張永明向保司申請理賠重大疾病保險金,保司于9月30日出具《理賠決定通知書》,認(rèn)為被保險人投保前存在疾病病史,嚴(yán)重影響本公司承保決定,不承擔(dān)首次重大疾病保險金賠償責(zé)任和醫(yī)療保險金賠償責(zé)任,解除以上合同,保單終止。

當(dāng)事人保前病歷情況


案情概要


2012 年 7 月 26 日,傅進(jìn)煌為自己投保重大疾病保險,保額 30 萬元,每年的保費為 11,310 元 。

2022 年 7 月 27 日,保險公司通過進(jìn)煌銀行賬號扣費失敗。同年? 11 月 15 日,進(jìn)煌繳納保費,完成涉案保險合同的復(fù)效。12 月 26日,進(jìn)煌入院治療,被診斷為右上肺腺癌。

2023 年 2 月 16 日,進(jìn)煌向保險公司申請理賠。同日,保險公司出具 《理賠核定通知書》,對于重大疾病保險合同在復(fù)效等待期 180 天內(nèi)出險,按照所交保險費給付保險金 124,410 元。

進(jìn)煌與保險公司多次協(xié)商未果,遂于 2023 年 3 月 6 日經(jīng)理賠公社提請源九網(wǎng)絡(luò)弈賠解紛中心予以協(xié)助。

想了解弈賠解紛中心對本案的解析,可觀看所附視頻:弈/保律沙龍7-脫保理賠申請的正當(dāng)理由。

2023 年 7 月 27 日,四川自由貿(mào)易試驗區(qū)人民法院作出一審判決:保險公司向原告進(jìn)煌賠付保險金175,590元(300,000元 - 124,410 元)及利息。

法院判決的核心理由是:案涉保險合同關(guān)于等待期的約定屬于免除保險人責(zé)任、加重被保險人責(zé)任的條款,保險人應(yīng)當(dāng)在簽訂合同時就該條款作出足以引起投保人注意的提示,并應(yīng)當(dāng)對免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明。但保險公司并無充分證據(jù)證明其已履行了提示或明確說明,因此該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。

二審時,在成渝金融法院案涉法官的極力促成、弈賠解紛中心及合作律師的積極推動下,本案最終達(dá)成本文開頭所列的、當(dāng)事雙方滿意的結(jié)果。



啟示錄


無論是《理賠焦點》、理賠解紛化解平臺還是弈賠的智能理賠決策系統(tǒng)涉及的理賠規(guī)則,弈賠的初心是憑籍專業(yè)、中立、公允原則去尋找保險理賠的最大合理邊界,輸出爭議件的理賠標(biāo)準(zhǔn),重構(gòu)消費者對保險行業(yè)的信任。弈賠解紛中心延伸訴訟代理服務(wù),同樣遵循這一原則。


本案之所以能順利圓滿解決,與弈賠解紛中心的以上定位不無關(guān)聯(lián)。在整個解紛環(huán)節(jié)中,弈賠是連結(jié)者和賦能者,在合理尺度內(nèi)幫助尋找賠付理由。不論是保單受益人本人、延伸訴訟代理律師,還是保險公司理賠人員,在這一準(zhǔn)則上形成了共識。


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