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保險律師案例分析:確診肺腺癌后,保險公司以等待期內(nèi)患病為由拒絕理賠怎么辦?

  • 2024年11月08日
  • 11:33
  • 來源:公眾號保險理賠何帆律師
  • 作者:

案情簡介:

2022年5月12日,劉某雨作為投保人,以父親劉某華為被保險人,向被告XX保險公司深圳市分公司投保了“中老年癌癥醫(yī)療險”。該保險項目包括癌癥醫(yī)療費用補償?shù)龋kU金額高達2,000,000元。保險期間自2022年5月12日起至2023年5月11日止。2022年9月,劉某華被確診為肺腺癌。在劉某華治療期間,原告提出理賠申請,但被告以劉某華在等待期內(nèi)出現(xiàn)癥狀為由拒絕理賠。劉某華于2022年11月20日病逝。原告認為被告應按合同約定支付保險金,作為劉某華的法定受益人,故起訴至法院。訴訟請求1、確認被告于2022年11月11日作出的解除合同通知書無效;2、判令被告向原告支付保險金59,666.66元;3、案件受理費由被告承擔。

保險公司辯稱

被告XX保險公司深圳市分公司辯稱,合同已終止,是否解除均已失效。原告在投保前已患病,屬于帶病投保,且疾病發(fā)生在保單生效前的等待期內(nèi),因此被告有權拒賠并解除合同。被告已退還保費給原告,請求法院駁回原告訴訟請求。被告認為,原告未盡到如實告知義務,保險公司有權解除合同并退還保費。

法院認為

2022年5月12日,劉某雨為劉某華投保了“中老年癌癥醫(yī)療險”。保險項目包括癌癥醫(yī)療費用補償?shù)龋kU金額高達2,000,000元。保險期間自2022年5月12日起至2023年5月11日止,保單等待期為90天。劉某華于2022年9月4日住院治療,后被確診為肺癌。在治療期間共計花費75,344.82元,扣除醫(yī)保報銷后自費部分為59,666.66元。被告XX保險公司深圳市分公司于2022年6月作出批單,將保單退保,退還保險費3,984元給劉某雨。2022年11月11日,被告以劉某華在等待期內(nèi)出現(xiàn)癥狀為由,拒絕支付保險金。

另查明,劉某雨是劉某華的女兒,李某英是劉某華的妻子,均為劉某華的繼承人。劉某華的另外兩名繼承人劉某甲、劉某乙放棄保險金權益,不參加訴訟。

原告劉某雨與被告XX保險公司深圳市分公司之間簽訂的保險合同合法有效,當事人應全面履行合同義務。被告以劉某華有疾病既往史、未履行健康告知義務為由拒絕理賠,不符合法律規(guī)定。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定,保險人應向投保人說明合同內(nèi)容,對免除保險人責任的條款進行提示和明確說明。被告未舉證證明其已進行明確解釋說明,且未經(jīng)原告同意單方面解除保單,該解除行為無效。原告要求被告支付醫(yī)療保險金有相應證據(jù)支持,保險金未超過保險限額,法院予以支持。劉某華的保險利益作為遺產(chǎn)由繼承人繼承,二原告有權主張保險利益。其他繼承人放棄權益,法院尊重其意愿。

法院判決

1.被告XX保險公司深圳市分公司于2022年11月11日在理賠意見書中作出的解除合同通知無效。

2.被告XX保險公司深圳市分公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告劉某雨、李某英保險金59,666.66元;

3.駁回原告劉某雨、李某英的其他訴訟請求。

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