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保險公司勝訴案例：發(fā)生交通事故身亡，保險公司以非“私家車”拒絕賠付怎么辦？

2025年01月21日
11:10
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

保險，本為風險兜底的保障。然而在楊 XX 意外身故后，XX 保險公司與家屬卻因保險合同中 “私家車” 的認定以及自駕車意外傷害身故保險金的賠付問題產(chǎn)生激烈碰撞，究竟該如何在合同條款中找尋公正的答案？

一、案件簡要事實

2017 年 3 月 14 日，投保人楊 XX 在 XX 保險公司簽訂電子投保確認單，投?！秶鴫廴缫怆S行兩全保險》及《國壽附加如意隨行意外傷害住院定額給付醫(yī)療保險》，前者保險金額 2 萬元，保費 484 元，后者保險金額 2 萬元，保費 32.60 元。3 月 16 日，楊 XX 交付保險費 516.60 元，雙方簽訂保險合同，合同生效日期為 3 月 17 日，保險期間 30 年。同年 4 月 13 日 7 時 56 分，楊 XX 駕駛湘Ｎ×××** 輕型自卸貨車在行駛中倒車駛出路外翻墜于河邊，當場死亡。XX 保險公司依約給付原告方意外傷害身故保險金 4 萬元。但原告方認為，依據(jù)保險合同條款，XX 保險公司應再按合同基本保險金額的 13 倍，即 26 萬元（2 萬元 ×13 倍）賠付自駕車意外傷害身故保險金。因雙方協(xié)商無果，原告遂向法院提起訴訟。

二、保險公司拒賠理由

雖然保險合同中存在關于自駕車意外傷害身故保險金按基本保險金額 13 倍賠付的條款，但此次事故并不適用該條款。根據(jù)合同《國壽如意隨行兩全保險利益條款》第十一條釋義，對 “私家車” 有明確的定義，且對該定義進行了加橫線標注。公司通過合理的方式，如在合同條款中對關鍵內(nèi)容進行標識，以及利用 95××9 客服電話對楊 XX 進行回訪，得到楊 XX 確認看過并了解合同內(nèi)容的答復，已經(jīng)盡到了對格式條款中關于不同賠償標準的合理提醒和告知義務。此次事故中楊 XX 駕駛的湘Ｎ×××** 輕型自卸貨車，所有權人為懷化湘橋運輸服務有限公司，使用性質(zhì)為貨運，并非合同所定義的 “私家車”。因此，不符合按基本保險金額 13 倍賠付自駕車意外傷害身故保險金的條件，公司無需再額外賠付 26 萬元。

三、法院認為

楊 XX 與 XX 保險公司簽訂的保險合同合法有效，雙方應依約履行義務。對于原告要求 XX 保險公司按合同條款再賠付 26 萬元的訴求，法院分析認為，一方面，XX 保險公司對保險合同中關于 “私家車” 的格式條款已盡到合理提醒和告知義務，楊 XX 應受此條款約束；另一方面，保險合同中不同意外傷害身故賠償標準的約定，并非免除保險公司自身賠償責任，且楊 XX 作為具有初中文化水平的成年人，對自身投保行為及后果應有理性判斷。綜上，法院駁回了原告要求 XX 保險公司再賠付 26 萬元的訴訟請求。

四、何帆律師評析

在這起保險糾紛案件中，關鍵在于對保險合同中格式條款的理解與適用。保險公司通過合理方式對 “私家車” 這一影響賠償標準的關鍵定義進行了提示和說明，法院因此認定投保人已知曉并接受該條款。這提示投保人在簽訂保險合同時，務必仔細閱讀條款內(nèi)容，尤其是涉及免責或不同賠償標準的部分，對不清楚的地方及時要求保險公司解釋說明。同時，保險公司在擬定和履行告知義務時，應確保清晰、明確，以避免后續(xù)糾紛。從法律角度看，合同的效力建立在雙方真實意思表示和合法合規(guī)的基礎上，各方都應嚴格按照合同約定行使權利、履行義務。如果原告選擇專業(yè)的保險理賠律師代理，或許就是另外一種案件結果了。

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