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滑雪時(shí)跌倒受傷，意外險(xiǎn)拒賠怎么辦#意外險(xiǎn)理賠律師

2025年01月19日
11:30
來(lái)源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
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滿心期待的一次公司團(tuán)建滑雪之旅，本應(yīng)是放松身心、增進(jìn)情誼的美好時(shí)光，可代 XX 萬(wàn)萬(wàn)沒想到，這趟旅程竟以自己受傷住院而告終。當(dāng)她滿心希望保險(xiǎn)能成為受傷后的堅(jiān)實(shí)依靠時(shí)，卻遭遇了 XX 保險(xiǎn)公司的拒賠，滿心的期待瞬間化作了無(wú)盡的失望與憤怒。這巨大的情感落差背后，究竟是保險(xiǎn)理賠的嚴(yán)苛規(guī)則作祟，還是另有隱情？讓我們走進(jìn)這起案件，一探究竟。

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

2020 年 1 月 10 日，案外人廖XX代表包括原告代 XX 在內(nèi)的 61 名旅游者，與 XX 旅行社簽訂《團(tuán)隊(duì)境內(nèi)旅游合同》。合同約定了行程時(shí)間為 2020 年 1 月 11 日至 1 月 12 日，旅游費(fèi)用及支付方式等內(nèi)容。行程單顯示，1 月 11 日旅游者將前往六盤水玉舍國(guó)家級(jí)森林公園的玉舍雪山滑雪場(chǎng)。

當(dāng)日，XX 旅行社為包括代 XX 在內(nèi)的 61 名旅游者向 XX 保險(xiǎn)公司投保多項(xiàng)險(xiǎn)種。然而，代 XX 在玉舍雪山滑雪場(chǎng)滑雪時(shí)跌倒受傷，先后在六盤水市人民醫(yī)院和中國(guó)貴航集團(tuán)三〇二醫(yī)院治療，住院 11 天，花費(fèi)治療費(fèi) 22007.97 元。經(jīng)鑒定，代 XX 為九級(jí)傷殘，還有誤工、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)期限及后續(xù)治療費(fèi)等鑒定結(jié)果。代 XX 2019 年工資收入 86978.17 元，且育有一子。XX 保險(xiǎn)公司已賠付 17847.64 元。

代 XX 起訴，要求各被告承擔(dān)賠償責(zé)任，其訴請(qǐng)包括醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金等多項(xiàng)費(fèi)用。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

在這起案件中，XX 保險(xiǎn)公司認(rèn)為，雖然代 XX 確實(shí)在旅游過(guò)程中受傷，但存在諸多因素導(dǎo)致其不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。首先，關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的界定，合同中雖約定了各項(xiàng)保障內(nèi)容，但對(duì)于代 XX 此次受傷情形，保險(xiǎn)公司認(rèn)為其不符合保險(xiǎn)條款中對(duì)于意外傷害事故的嚴(yán)格定義。例如，代 XX 受傷可能并非純粹因意外的滑雪運(yùn)動(dòng)本身導(dǎo)致，也許存在其自身未盡到合理注意義務(wù)的情況，使得受傷原因存在爭(zhēng)議。

其次，從保險(xiǎn)合同履行的角度來(lái)看，保險(xiǎn)公司強(qiáng)調(diào)被保險(xiǎn)人在事故發(fā)生后，未能及時(shí)、準(zhǔn)確地履行告知義務(wù)。盡管有報(bào)案記錄，但報(bào)案信息可能存在不完整或延誤的情況，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司在調(diào)查事故性質(zhì)、原因及損失程度時(shí)面臨困難。這就如同在迷霧中摸索，難以清晰判斷事故全貌，進(jìn)而影響了保險(xiǎn)責(zé)任的認(rèn)定。

再者，對(duì)于代 XX 主張的賠償項(xiàng)目，部分費(fèi)用不符合保險(xiǎn)合同約定的賠償標(biāo)準(zhǔn)。像某些醫(yī)療費(fèi)用，可能不在保險(xiǎn)合同認(rèn)可的合理醫(yī)療費(fèi)用范疇內(nèi)，或者在計(jì)算誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用時(shí)，與保險(xiǎn)合同約定的計(jì)算方式存在差異。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，必須嚴(yán)格按照合同條款執(zhí)行，以確保保險(xiǎn)理賠的公正性和合理性，避免不合理的賠付，損害其他投保人的利益。

三、法院認(rèn)為

本案適用當(dāng)時(shí)法律。XX 旅行社作為旅游經(jīng)營(yíng)者，XX 公司（原云端公司）、玉舍公司作為旅游輔助服務(wù)者，未舉證證明盡到安全保障及告知、警示義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。XX 公司已向 XX 保險(xiǎn)公司投保公眾責(zé)任保險(xiǎn)，事故在保險(xiǎn)期內(nèi)且已報(bào)案，符合理賠條件。

關(guān)于原告損失，被扶養(yǎng)人生活費(fèi)基于侵權(quán)關(guān)系產(chǎn)生，本案是合同關(guān)系，不予支持；殘疾賠償金含精神損害撫慰金，違約之訴主張精神損害賠償法院不支持。法院認(rèn)定原告各項(xiàng)損失包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)等合計(jì) 50792.53 元，XX 保險(xiǎn)公司應(yīng)在 XX 公司賠償責(zé)任范圍內(nèi)向原告賠償保險(xiǎn)金。

四、何帆律師評(píng)析

從本案來(lái)看，旅游出行時(shí)購(gòu)買保險(xiǎn)雖能提供一定保障，但涉及理賠時(shí)，保險(xiǎn)合同條款的解讀和履行至關(guān)重要。旅游經(jīng)營(yíng)者與輔助服務(wù)者的安全保障義務(wù)不容小覷，若未履行，需承擔(dān)相應(yīng)法律后果。對(duì)于游客而言，在旅游過(guò)程中應(yīng)注意自身安全，保留好各類票據(jù)和證據(jù)。保險(xiǎn)公司則應(yīng)秉持公正合理原則，嚴(yán)格依據(jù)合同條款處理理賠事宜。在簽訂旅游合同和保險(xiǎn)合同時(shí)，各方都需仔細(xì)研讀條款，明確權(quán)利義務(wù)，以避免類似糾紛發(fā)生，保障自身合法權(quán)益。

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