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交通事故身亡，保險公司以其違規(guī)駕駛拒賠怎么辦？#交通事故律師

2025年01月21日
11:10
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

“是嚴(yán)格遵循交通責(zé)任認(rèn)定，將被保險人的過錯拒之賠付門外，還是依據(jù)保險合同的本意，為意外事故的受害者撐起保障之傘？本案中，原告與 XX 保險公司的激烈交鋒，直擊保險理賠中責(zé)任認(rèn)定與賠付義務(wù)的核心矛盾。”

一、案件簡要事實

2017 年 2 月 13 日 12 時 56 分，原告潘 XX、余 XX 之子潘X1駕駛小型普通客車沿廣成線行駛，在 886KM + 900m 路段處，車輛越過道路中心線，與對向莫讓建駕駛的小型轎車碰撞。潘X1受傷后經(jīng)送從江縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。經(jīng)交警部門認(rèn)定，潘X1負(fù)此次事故的全部責(zé)任，因其駕車時遇對向來車越過道路中心線行駛，未實行右側(cè)通行。潘X1于 2016 年 12 月 11 日在 XX 保險公司投有團(tuán)體駕乘人員意外傷害保險，保險單號為 PEAU201652263204700785，保險期間自 2016 年 12 月 12 日 0 時起至 2017 年 12 月 11 日 24 時止，此次事故發(fā)生在保險期內(nèi)。保險合同約定，駕駛或乘坐非營運汽車意外傷害身故、殘疾給付每人保險金額 100000 元，總保險金額 700000 元，受益人信息處約定為 “依法律規(guī)定處理”。原告潘 XX 系潘X1之父，余 XX 系潘X1之母，潘X1無配偶、子女，二原告為其第一順序法定繼承人?，F(xiàn)二原告依據(jù)保險合同，要求 XX 保險公司按照約定支付保險金 100000 元。

二、保險公司拒賠理由

雖然潘X1與公司簽訂了團(tuán)體駕乘人員意外傷害保險合同且事故發(fā)生在保險期間內(nèi)，但潘X1在此次交通事故中負(fù)全部責(zé)任。從其行為來看，駕車時越過道路中心線行駛，未遵守右側(cè)通行規(guī)則，這種嚴(yán)重違反交通法規(guī)的行為，可能被保險公司認(rèn)定為存在主觀上的重大過錯。

保險的目的在于分擔(dān)被保險人因不可預(yù)見、不可避免的意外事件所遭受的損失，而潘X1的違規(guī)駕駛行為是可以通過謹(jǐn)慎駕駛避免的。從保險原理的角度出發(fā)，保險公司承擔(dān)保險責(zé)任的前提是事故的發(fā)生具有一定的偶然性和不可預(yù)防性。在本案中，潘X1的違規(guī)行為直接導(dǎo)致了事故的發(fā)生，使得該事故不具備保險所應(yīng)覆蓋的 “意外性” 特征。

此外，保險合同雖未明確提及被保險人因自身重大違規(guī)駕駛導(dǎo)致事故可免責(zé)的條款，但根據(jù)保險行業(yè)的通常理解和慣例，對于被保險人因自身故意或重大過失引發(fā)的事故，保險公司不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。保險公司可能會將潘X1的違規(guī)駕駛行為類比為重大過失，進(jìn)而拒絕賠付保險金。

三、法院認(rèn)為

潘X1與 XX 保險公司簽訂的保險合同系雙方真實意思表示，且不違反法律法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合同合法有效。在保險期限內(nèi)，被保險人潘X1因交通事故意外死亡，保險公司應(yīng)依約履行賠償義務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第四十二條規(guī)定，保險合同未指定受益人，保險金應(yīng)作為被保險人的遺產(chǎn)，由法定繼承人繼承。二原告作為潘X1的第一順序法定繼承人，要求保險公司支付保險金 100000 元，符合法律規(guī)定，法院予以支持。同時，XX 保險公司經(jīng)合法傳喚無正當(dāng)理由拒不到庭，視為其放棄訴訟權(quán)利，相應(yīng)法律后果由其承擔(dān)。

四、何帆律師評析

在這起案件中，關(guān)鍵在于保險合同的效力認(rèn)定以及對保險責(zé)任的界定。潘X1與 XX 保險公司簽訂的合同合法有效，這是案件處理的基礎(chǔ)。雖然潘X1在事故中負(fù)全部責(zé)任，但并不必然導(dǎo)致保險公司免責(zé)。保險合同的主要目的在于提供風(fēng)險保障，除非合同明確約定此類情形屬于免責(zé)范圍，否則保險公司應(yīng)承擔(dān)賠付義務(wù)。

本案中，保險公司拒賠的理由更多基于行業(yè)慣例和對保險原理的理解，但缺乏明確的合同依據(jù)。而法院依據(jù)保險法及合同約定，支持了原告的訴求。這提示投保人在購買保險時，應(yīng)仔細(xì)研讀合同條款，明確保險責(zé)任與免責(zé)范圍；保險公司在擬定合同條款時，也應(yīng)清晰明確，避免模糊地帶，以減少類似糾紛的發(fā)生。對于保險行業(yè)而言，本案也提醒保險公司在承保時，應(yīng)充分評估風(fēng)險，并在合同中合理設(shè)定免責(zé)條款，以平衡自身利益與被保險人權(quán)益。

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