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在務工地走路時摔倒后身故，保險公司以“猝死”免責拒絕理賠怎么處理？#意外險猝死理賠案例

2025年01月22日
10:20
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

當意外摔倒與猝死的判定交織，保險合同中免責條款的效力成為焦點，莫 XX 與 XX 保險公司的這場理賠糾紛，究竟該如何裁決？

一、案件簡要事實

2017 年 6 月 3 日，投保人劉X向 XX 保險公司黔東南支公司為自己購買了多份保險，包括主險金佑人生終身壽險及附加險，其中祥和幸福保意外傷害保障計劃約定了身故、醫(yī)療等保險責任及金額。2017 年 9 月 13 日，劉X在務工地走路時意外摔倒，后被送往德清縣人民醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。醫(yī)院病歷記錄顯示約半小時前被發(fā)現(xiàn)倒地、神志不清，死亡證明記載致死疾病為猝死，由意外摔倒引發(fā)，且有腦梗死、高血壓情況。德清縣公安局認定為非正常死亡。劉X死亡后，原告莫XX（劉X配偶及指定受益人）委托其姐向被告報案，但被告未派人前往現(xiàn)場。原告申請保險賠付時，被告按非意外傷害身故給付 3368 元，原告主張劉X系意外傷害身故，要求被告賠付 80732 元，雙方產(chǎn)生糾紛，原告訴至法院。

二、保險公司拒賠理由

死亡原因認定：保險公司依據(jù)德清縣人民醫(yī)院出具的居民死亡醫(yī)學證明書，認定劉X為猝死。根據(jù)保險合同中對 “意外傷害” 的釋義，明確因意外傷害導致的身故不包括猝死，猝死是指貌似健康的人因潛在疾病、機能障礙或其他原因在出現(xiàn)癥狀后 24 小時內(nèi)發(fā)生的非暴力性突然死亡，且有相關司法或醫(yī)療文件認定為準。劉X的死亡情形符合猝死定義，所以不屬于保險責任中的意外傷害，不應按照意外傷害身故進行賠付。

條款依據(jù)：保險合同第 8.2 條對 “意外傷害” 的釋義，將猝死排除在意外傷害導致身故的賠付范圍之外，該條款屬于保險責任的界定條款。保險公司認為合同條款清晰明確，劉X的死亡不符合合同約定的意外傷害身故賠付條件，所以僅能按非意外傷害原因?qū)е律砉式o付原告保險金 3368 元。

三、法院認為

免責條款效力：保險合同中 “意外傷害” 釋義條款免除了保險人部分理賠責任，屬免責條款。但保險公司未能證明已向投保人就該免責條款履行提示及明確說明義務，因此該免責條款對被保險人不發(fā)生法律效力。

舉證責任：保險事故發(fā)生后，保險人有責任確定事故性質(zhì)和原因。劉X死亡后原告及時報案，被告未及時到現(xiàn)場確定事故性質(zhì)，也未要求尸檢或保全尸體，導致無法查明真正死亡原因，被告應承擔相應責任。

賠付認定：原告作為指定受益人，主張按 80000 元理賠并扣除已賠款，符合合同約定，予以支持。但原告對意外傷害醫(yī)療保險金額及住院醫(yī)療補貼的主張，因無住院治療證據(jù)，不予支持。

四、何帆律師評析

本案關鍵在于死亡原因定性及免責條款效力。保險公司以猝死為由拒賠，卻未有效履行免責告知。法院合理分配舉證責任，維護了投保人權益。保險合同雙方應明確權利義務，保險公司對免責條款需盡到提示與說明義務，投保人也應了解合同內(nèi)容。在事故發(fā)生后，雙方應積極配合確定事故性質(zhì)。此案例提醒各方，保險理賠需遵循法律和合同約定，任何一方疏忽都可能引發(fā)糾紛，導致不必要的損失。

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