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交通事故中不承擔(dān)責(zé)任，保險(xiǎn)公司卻以保險(xiǎn)責(zé)任條款拒賠怎么辦？

2025年01月23日
10:00
來(lái)源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
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一份保險(xiǎn)合同，承載著投保人對(duì)未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂(yōu)與保障期望，也意味著保險(xiǎn)公司的責(zé)任與承諾。但在實(shí)際理賠過(guò)程中，雙方卻可能因?qū)贤瑮l款的理解不同而產(chǎn)生分歧。在這起案例中，被保險(xiǎn)人意外身故后，家屬與保險(xiǎn)公司圍繞保險(xiǎn)金給付標(biāo)準(zhǔn)和條款性質(zhì)產(chǎn)生了激烈爭(zhēng)議，究竟誰(shuí)的主張能得到法律的支持？下面我們來(lái)詳細(xì)了解這起保險(xiǎn)合同糾紛。

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

林先生與楊女士系夫妻關(guān)系，二人共同育有長(zhǎng)子林 XX。2015 年 9 月 28 日，林先生在 XX 保險(xiǎn)公司處購(gòu)買(mǎi)了一系列保險(xiǎn)產(chǎn)品，包括國(guó)壽瑞鑫兩全保險(xiǎn)（分紅型）、國(guó)壽附加長(zhǎng)期意外保障定期壽險(xiǎn)（A 款）、國(guó)壽附加豁免保險(xiǎn)費(fèi)定期壽險(xiǎn)（被保險(xiǎn)人為林先生）、國(guó)壽附加長(zhǎng)期意外保障定期壽險(xiǎn)（C 款）以及國(guó)壽附加瑞鑫提前給付重大疾病保險(xiǎn)，并簽訂了人身保險(xiǎn)合同。合同約定，投保人為林先生，被保險(xiǎn)人為林 XX，其中附加豁免保險(xiǎn)費(fèi)定期壽險(xiǎn)的投保人及被保險(xiǎn)人均為林先生。各項(xiàng)保險(xiǎn)的具體金額、期間及保費(fèi)如下：國(guó)壽瑞鑫兩全保險(xiǎn)（分紅型）保險(xiǎn)金額 35,000 元，保險(xiǎn)期間 78 年，保費(fèi) 4,574.5 元；國(guó)壽附加長(zhǎng)期意外保障定期壽險(xiǎn)（A 款）保險(xiǎn)金額 100,000 元，保險(xiǎn)期間 68 年，保費(fèi) 180 元；國(guó)壽附加豁免保險(xiǎn)費(fèi)定期壽險(xiǎn)保險(xiǎn)期間 20 年，保費(fèi) 181.7 元；國(guó)壽附加長(zhǎng)期意外保障定期壽險(xiǎn)（C 款）保險(xiǎn)金額 100,000 元，保險(xiǎn)期間 68 年，保費(fèi) 290 元；國(guó)壽附加瑞鑫提前給付重大疾病保險(xiǎn)保險(xiǎn)金額 35,000 元，保險(xiǎn)期間 78 年，保費(fèi) 245 元。同時(shí)，合同詳細(xì)約定了各保險(xiǎn)的責(zé)任范圍，如生存保險(xiǎn)金、祝壽金、滿(mǎn)期保險(xiǎn)金、身故保險(xiǎn)金等的給付條件。保險(xiǎn)合同簽訂后，林先生已按時(shí)交納了 5 年保費(fèi)。

2020 年 8 月 19 日，案外人陳先生駕駛運(yùn)輸型拖拉機(jī)與林 XX 駕駛的普通二輪摩托車(chē)發(fā)生碰撞，造成林 XX 當(dāng)場(chǎng)死亡及兩車(chē)不同程度損壞的道路交通事故。經(jīng)興義市公安局交通警察大隊(duì)認(rèn)定，陳先生承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任，林 XX 無(wú)責(zé)任。事故發(fā)生后，林先生和楊女士作為林 XX 的繼承人，向 XX 保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，要求支付保險(xiǎn)金 200,000 元，但遭到了保險(xiǎn)公司的拒絕，遂林先生和楊女士將 XX 保險(xiǎn)公司訴至法院。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司認(rèn)為，在此次理賠事件中，不能按照林先生和楊女士所要求的金額進(jìn)行賠付。首先，對(duì)于國(guó)壽瑞鑫兩全保險(xiǎn)（分紅型），根據(jù)合同約定，被保險(xiǎn)人在年滿(mǎn)十八周歲的年生效對(duì)應(yīng)日起身故，若因非合同生效之日起一百八十日內(nèi)的疾病原因身故，才按基本保險(xiǎn)金額的 350% 給付身故保險(xiǎn)金。而林 XX 死亡時(shí)未滿(mǎn)十八周歲，不符合該較高賠付標(biāo)準(zhǔn)的條件，只能按照所交保險(xiǎn)費(fèi)（不計(jì)利息）給付身故保險(xiǎn)金，并非林先生和楊女士所主張的按照基本保險(xiǎn)金額的 350% 計(jì)算。

其次，關(guān)于國(guó)壽附加長(zhǎng)期意外保障定期壽險(xiǎn)（A 款）和（C 款），合同明確規(guī)定，被保險(xiǎn)人于年滿(mǎn)十八周歲的年生效對(duì)應(yīng)日起遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)因該意外傷害導(dǎo)致身故，才按基本保險(xiǎn)金額給付意外傷害身故保險(xiǎn)金。林 XX 未滿(mǎn)十八周歲，只能按照所交保險(xiǎn)費(fèi)（不計(jì)利息）給付意外傷害身故保險(xiǎn)金，而不是林先生和楊女士所要求的按基本保險(xiǎn)金額 100,000 元進(jìn)行賠付。

此外，林先生和楊女士提出保險(xiǎn)合同中關(guān)于是否年滿(mǎn)十八周歲作為給付保險(xiǎn)金的條款屬于免責(zé)條款，保險(xiǎn)公司對(duì)此堅(jiān)決否認(rèn)。保險(xiǎn)公司強(qiáng)調(diào)，該條款是對(duì)不同年齡階段被保險(xiǎn)人身故保險(xiǎn)金給付條件的明確約定，屬于保險(xiǎn)責(zé)任條款，并非免責(zé)條款，不適用免責(zé)條款的相關(guān)規(guī)定。保險(xiǎn)公司認(rèn)為自身是嚴(yán)格按照保險(xiǎn)合同的約定履行職責(zé)，不存在不合理拒賠的情況。

三、法院認(rèn)為

林先生在 XX 保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品并交納保費(fèi)，雙方的保險(xiǎn)合同關(guān)系成立且合法有效，應(yīng)受法律保護(hù)。林 XX 在保險(xiǎn)期間內(nèi)因交通事故死亡，XX 保險(xiǎn)公司應(yīng)按合同約定支付保險(xiǎn)金。由于林 XX 死亡時(shí)未滿(mǎn)十八周歲，根據(jù)國(guó)壽瑞鑫兩全保險(xiǎn)（分紅型）、國(guó)壽附加長(zhǎng)期意外保障定期壽險(xiǎn)（A 款）及（C 款）的合同約定，均應(yīng)按所交保險(xiǎn)費(fèi)（不計(jì)利息）計(jì)算保險(xiǎn)金。經(jīng)計(jì)算，XX 保險(xiǎn)公司應(yīng)支付國(guó)壽瑞鑫兩全保險(xiǎn)（分紅型）項(xiàng)下保險(xiǎn)金 22,872.5 元，國(guó)壽附加長(zhǎng)期意外保障定期壽險(xiǎn)（A 款）項(xiàng)下保險(xiǎn)金 900 元，國(guó)壽附加長(zhǎng)期意外保障定期壽險(xiǎn)（C 款）項(xiàng)下保險(xiǎn)金 1,450 元，合計(jì) 25,222.5 元。林先生和楊女士請(qǐng)求支付保險(xiǎn)金 200,000 元的理由不成立。同時(shí)，保險(xiǎn)合同中關(guān)于是否年滿(mǎn)十八周歲作為給付保險(xiǎn)金的條款系保險(xiǎn)責(zé)任條款，并非免責(zé)條款，林先生和楊女士的該項(xiàng)主張法院不予采納。

四、何帆律師評(píng)析

在這起保險(xiǎn)合同糾紛中，核心爭(zhēng)議在于保險(xiǎn)金的給付標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)條款的性質(zhì)認(rèn)定。保險(xiǎn)公司依據(jù)合同約定中關(guān)于被保險(xiǎn)人年齡與保險(xiǎn)金給付的規(guī)定拒賠，看似合理，但投保人認(rèn)為相關(guān)條款屬于免責(zé)條款應(yīng)無(wú)效。從法律角度看，法院對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任條款與免責(zé)條款的區(qū)分認(rèn)定是關(guān)鍵。保險(xiǎn)合同條款眾多且復(fù)雜，投保人在簽訂合同時(shí)應(yīng)仔細(xì)研讀，明確各條款含義，避免因理解偏差產(chǎn)生糾紛。同時(shí)，保險(xiǎn)公司在銷(xiāo)售保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，也應(yīng)盡到充分的說(shuō)明義務(wù)，確保投保人對(duì)合同條款有清晰認(rèn)知。本案提醒各方，保險(xiǎn)合同的履行需嚴(yán)格遵循合同約定，發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)應(yīng)依據(jù)法律和事實(shí)妥善解決。

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