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采煤時(shí)右腿被砸傷，保險(xiǎn)公司以其未能及時(shí)履行通知義務(wù)拒賠怎么辦？#雇主責(zé)任險(xiǎn)理賠案例

2025年01月20日
11:30
來(lái)源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
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保險(xiǎn)合同的履行在本案中陷入僵局，投保人因未及時(shí)通知遭拒賠，保險(xiǎn)公司對(duì)賠償協(xié)議的質(zhì)疑也隨之而來(lái)，究竟誰(shuí)能在這場(chǎng)爭(zhēng)議中占據(jù)上風(fēng)？

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

凱某煤業(yè)公司是一家自然人投資或控股的有限責(zé)任公司，經(jīng)營(yíng)范圍涵蓋原煤開(kāi)采銷售，以及高嶺土、鐵礦、重晶石銷售等，旗下?lián)碛写筘埳矫旱V、芭茅坪煤礦等 8 支煤礦。員工吳某原是凱某煤業(yè)公司所轄青杠坳煤礦的采煤工人，月工資 5000 元。公司與吳某建立勞動(dòng)關(guān)系后，未為其繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。2012 年 3 月 28 日，凱某煤業(yè)公司在 XX 保險(xiǎn)公司處為旗下 8 支煤礦投保雇主責(zé)任保險(xiǎn)和煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任險(xiǎn)，并簽訂了相關(guān)保險(xiǎn)單及《保險(xiǎn)業(yè)主合作協(xié)議》。其中雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)單顯示，青杠坳煤礦被保險(xiǎn)人的工作人員人數(shù)為 30 人，傷亡責(zé)任每人限額 40 萬(wàn)元，醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任每人限額 5 萬(wàn)元，保險(xiǎn)期間從 2012 年 3 月 28 日至 2013 年 3 月 27 日。

2012 年 11 月 25 日，吳某在青杠坳煤礦井下采煤時(shí)右腿被砸傷，隨后送往凱里市第一人民醫(yī)院治療，住院 128 天，凱某煤業(yè)公司支付了醫(yī)療費(fèi) 96272.77 元，并在 2013 年 4 月、7 月分別支付生活費(fèi) 8500 元、工傷賠付款 1 萬(wàn)元。2013 年 10 月、12 月，吳某被鑒定為八級(jí)傷殘，所受傷害被認(rèn)定為工傷。2014 年 5 月 15 日，經(jīng)凱里市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)調(diào)解，雙方達(dá)成協(xié)議，解除勞動(dòng)關(guān)系，凱某煤業(yè)公司承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)、生活費(fèi)，并再支付各項(xiàng)工傷待遇 8 萬(wàn)元。協(xié)議達(dá)成后，公司依約支付了款項(xiàng)。2014 年 5 月 24 日，凱某煤業(yè)公司向 XX 保險(xiǎn)公司申請(qǐng)雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付，遭拒后，于 2015 年 6 月 15 日起訴，同年 8 月 9 日撤訴，8 月 14 日再次起訴，要求 XX 保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同約定支付相應(yīng)保險(xiǎn)金。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

首先，凱某煤業(yè)公司在事故發(fā)生時(shí)未能及時(shí)履行通知義務(wù)。根據(jù)保險(xiǎn)行業(yè)的常規(guī)操作和保險(xiǎn)合同的默示要求，投保人在保險(xiǎn)事故發(fā)生后應(yīng)立即通知保險(xiǎn)公司，以便保險(xiǎn)公司及時(shí)介入事故調(diào)查、核實(shí)損失情況。然而，凱某煤業(yè)公司在吳某受傷后，未在合理時(shí)間內(nèi)將該事故告知保險(xiǎn)公司，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司無(wú)法第一時(shí)間對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查，也無(wú)法準(zhǔn)確核實(shí)事故發(fā)生的具體原因、經(jīng)過(guò)和損失程度，這嚴(yán)重影響了保險(xiǎn)公司對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任的認(rèn)定和評(píng)估。

其次，保險(xiǎn)公司對(duì)凱某煤業(yè)公司與吳某在勞動(dòng)仲裁中達(dá)成的賠償協(xié)議存在質(zhì)疑。該協(xié)議中關(guān)于生活費(fèi)和工傷待遇的組成及依據(jù)并不明確，保險(xiǎn)公司無(wú)法確定這些費(fèi)用是否合理、是否符合保險(xiǎn)合同約定的賠償范圍。此外，對(duì)于吳某的傷殘等級(jí)鑒定，保險(xiǎn)公司認(rèn)為鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定過(guò)程可能存在瑕疵，鑒定結(jié)果的準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步核實(shí)。

再者，保險(xiǎn)公司指出，凱某煤業(yè)公司主張的醫(yī)療費(fèi)超過(guò)了雇主責(zé)任險(xiǎn)約定的醫(yī)療費(fèi)限額，對(duì)于超出部分，保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。并且，凱某煤業(yè)公司未為吳某繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，存在一定的過(guò)錯(cuò)，根據(jù)保險(xiǎn)合同的相關(guān)條款和公平原則，保險(xiǎn)公司有權(quán)拒絕承擔(dān)全部賠償責(zé)任。

三、法院認(rèn)為

凱某煤業(yè)公司與 XX 保險(xiǎn)公司簽訂的《雇主責(zé)任保險(xiǎn)單》系雙方真實(shí)意思表示，內(nèi)容合法有效，應(yīng)受法律保護(hù)。吳某在保險(xiǎn)期限內(nèi)受傷并被認(rèn)定為工傷，屬于保險(xiǎn)事故，凱某煤業(yè)公司已承擔(dān)賠償責(zé)任，XX 保險(xiǎn)公司應(yīng)依約給付保險(xiǎn)金。雖公司未及時(shí)通知，但未擴(kuò)大保險(xiǎn)損失、加重賠償責(zé)任。且仲裁調(diào)解協(xié)議已生效，公司已履行義務(wù)，其訴請(qǐng)有事實(shí)和法律依據(jù)。同時(shí)，法院依據(jù)相關(guān)法規(guī)對(duì)吳某可獲的工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和費(fèi)用進(jìn)行了核算，認(rèn)定公司在仲裁中支付的費(fèi)用未超合理范圍，保險(xiǎn)公司的辯稱無(wú)事實(shí)和法律依據(jù)，不予采信。

四、何帆律師評(píng)析

本案中，凱某煤業(yè)公司雖未及時(shí)通知保險(xiǎn)公司事故發(fā)生，但未實(shí)質(zhì)影響保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定。這提醒投保人，及時(shí)通知是義務(wù)，即便未造成嚴(yán)重后果，也可能引發(fā)糾紛。XX 保險(xiǎn)公司拒賠理由多基于程序和證據(jù)瑕疵，卻忽視了保險(xiǎn)合同的基本約定及自身對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任的承擔(dān)。在保險(xiǎn)合同糾紛中，保險(xiǎn)公司應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)合同條款和法律規(guī)定來(lái)處理理賠事務(wù)，不能過(guò)度強(qiáng)調(diào)投保人的瑕疵而逃避自身責(zé)任。對(duì)于賠償協(xié)議的合理性和傷殘鑒定，保險(xiǎn)公司應(yīng)在合理期限內(nèi)提出異議并提供充分證據(jù)。企業(yè)在投保時(shí)，應(yīng)明確保險(xiǎn)責(zé)任和義務(wù)，避免因程序瑕疵導(dǎo)致理賠困難。

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