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保險(xiǎn)公司勝訴案例：被保險(xiǎn)人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)車期間發(fā)生交通事故，保險(xiǎn)公司該理賠？#意外險(xiǎn)理賠律師

2025年01月20日
11:30
來源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
作者：

在保險(xiǎn)合同的世界里，格式條款的告知義務(wù)與免責(zé)條款的效力認(rèn)定，始終是容易引發(fā)爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。當(dāng)未成年人遭遇意外，保險(xiǎn)公司以免責(zé)條款為由拒賠，而家屬堅(jiān)稱告知義務(wù)未履行，雙方各執(zhí)一詞，法律又將如何評(píng)判？下面，讓我們走進(jìn)田 XX 與 XX 保險(xiǎn)公司這場(chǎng)保險(xiǎn)合同糾紛案件。

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

田 XX 系夫妻，其子田廣某生前為紫云苗族布依族自治縣某中學(xué)九年級(jí)（8）班學(xué)生。2022 年 8 月 31 日，該校與 XX 保險(xiǎn)公司簽署學(xué)生幼兒人身意外傷害綜合保險(xiǎn)投保單，為包括田廣某在內(nèi)的 1708 名學(xué)生投保。保費(fèi)每人每年 50 元，保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì) 85400 元，保險(xiǎn)期間自 2022 年 9 月 1 日零時(shí)起至 2023 年 8 月 31 日二十四時(shí)止。

保單特別約定，首次投保疾病觀察期 30 天，續(xù)?；蜣D(zhuǎn)保無疾病觀察期；住院費(fèi)用補(bǔ)償賠付，已通過醫(yī)保報(bào)銷的，給付比例 100%；未通過醫(yī)保報(bào)銷的，免賠 100 元，給付比例 80%。意外傷害校園內(nèi)每人賠償限額 7 萬，校園外每人賠償限額 4 萬。該保險(xiǎn)含三個(gè)附加合同，其中對(duì)意外傷害定義、責(zé)任免除等進(jìn)行了規(guī)定，如被保險(xiǎn)人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)車期間，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人身故、殘疾不負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。

2022 年 9 月 24 日凌晨 4：30 許，年僅 14 歲的田廣某無證駕駛二輪摩托車在黃望線 209 省道發(fā)生交通事故，先后被送往某某縣人民醫(yī)院、貴州某某附屬醫(yī)院醫(yī)治，最終于 10 月 5 日經(jīng)搶救無效死亡。田廣某在紫云自治縣醫(yī)院住院費(fèi)用 46542.06 元，醫(yī)保報(bào)銷 37177.5 元，個(gè)人自費(fèi) 9364.56 元；在貴州某某附屬醫(yī)院住院費(fèi)用 19472.56 元，醫(yī)保報(bào)銷 10328.74 元，個(gè)人自費(fèi) 9143.82 元。

田廣某死亡后，田 XX 作為其父母，以受益人身份向 XX 保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)。但 XX 保險(xiǎn)公司安順中心支公司理賠部于 2022 年 12 月 10 日答復(fù)稱拒賠，田 XX 認(rèn)為 XX 保險(xiǎn)公司未將保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款向田廣某及他們明確說明，未盡到格式條款的告知義務(wù)，故該條款對(duì)其不生效，遂訴至法院，要求 XX 保險(xiǎn)公司支付醫(yī)療費(fèi)及保險(xiǎn)賠償金。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司認(rèn)為，依據(jù)所簽訂的《學(xué)生幼兒人身意外傷害保險(xiǎn)（2020 版）條款》，其中明確約定了責(zé)任免除的情形。具體而言，第九條第二款第四項(xiàng)清晰地規(guī)定，當(dāng)被保險(xiǎn)人處于酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)車期間，在此期間若發(fā)生被保險(xiǎn)人身故、殘疾的情況，保險(xiǎn)人對(duì)該類情形不負(fù)任何給付保險(xiǎn)金責(zé)任。

在此次事件中，田廣某于 2022 年 9 月 24 日凌晨無證駕駛二輪摩托車，這一行為完全符合上述責(zé)任免除條款中所描述的 “無有效駕駛證駕駛機(jī)動(dòng)車” 的情形。并且，此次無證駕駛行為直接導(dǎo)致了田廣某發(fā)生交通事故，最終經(jīng)搶救無效死亡。所以，基于保險(xiǎn)合同條款的明確規(guī)定，XX 保險(xiǎn)公司認(rèn)為自身對(duì)此次保險(xiǎn)事故不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。同時(shí)，根據(jù)《附加學(xué)生幼兒意外傷害門診醫(yī)療保險(xiǎn)（2020 版）條款》以及《附加學(xué)生幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)（2020 版）條款》中關(guān)于主險(xiǎn)合同責(zé)任免除事項(xiàng)同樣適用于本保險(xiǎn)合同的規(guī)定，對(duì)于田廣某因該事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，XX 保險(xiǎn)公司也不應(yīng)承擔(dān)賠付責(zé)任。

三、法院認(rèn)為

當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同的約定全面履行自己的義務(wù)。本案中，案外人某中學(xué)作為投保人，與 XX 保險(xiǎn)公司訂立了保險(xiǎn)合同，田廣某為被保險(xiǎn)人及受益人。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十八條、第四十二條規(guī)定，人身保險(xiǎn)合同中，保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)專屬于受益人，田廣某死亡后，其父母田 XX 作為第一順序繼承人，有權(quán)向保險(xiǎn)人主張履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。

然而，關(guān)于 XX 保險(xiǎn)公司是否應(yīng)當(dāng)支付保險(xiǎn)金及醫(yī)療費(fèi)用的問題，需依據(jù)保險(xiǎn)合同條款及相關(guān)法律規(guī)定來判定。首先，案涉保險(xiǎn)合同系格式合同，依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，僅需在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明即可，無需向被保險(xiǎn)人或其他受益人盡此義務(wù)。

在本案中，投保單上投保人聲明第 1 條明確注明 “本投保人已經(jīng)收悉并仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，尤其是加黑突出標(biāo)注的、免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款內(nèi)容……”，同時(shí)結(jié)合案涉保險(xiǎn)的三個(gè)附帶合同內(nèi)容，XX 保險(xiǎn)公司已在 “保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除” 部分進(jìn)行加黑標(biāo)識(shí)，某中學(xué)在該聲明下方蓋章對(duì)此予以確認(rèn)。這足以證明 XX 保險(xiǎn)公司已向某中學(xué)盡到了告知義務(wù)，因此田 XX 主張 XX 保險(xiǎn)公司應(yīng)向其履行格式條款的告知義務(wù)，缺乏法律依據(jù)，法院依法不予采信。

另外，對(duì)于《學(xué)生幼兒人身意外傷害保險(xiǎn)（2020 版）條款》第九條第二款第四項(xiàng)約定的 “被保險(xiǎn)人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)車期間，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人身故、殘疾不負(fù)任何給付保險(xiǎn)金責(zé)任” 這一內(nèi)容，法院認(rèn)為 XX 保險(xiǎn)公司已就上述責(zé)任免除條款盡到了特殊提示說明義務(wù)，該條款內(nèi)容有效。而田廣某事發(fā)時(shí)年滿十四歲，在校外無證駕駛摩托車發(fā)生意外致死的情形，明確屬于上述責(zé)任免除的范圍，所以保險(xiǎn)人無需支付保險(xiǎn)金。同理，依據(jù)《附加學(xué)生幼兒意外傷害門診醫(yī)療保險(xiǎn)（2020 版）條款》第五條第二款、《附加學(xué)生幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)（2020 版）條款》第五條的內(nèi)容，保險(xiǎn)人也無需支付案涉醫(yī)療費(fèi)用。綜上，法院駁回了田 XX 的訴訟請(qǐng)求。

四、何帆律師評(píng)析

從本案可以看出，保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款雖經(jīng)保險(xiǎn)人向投保人盡到提示說明義務(wù)即生效，但對(duì)于普通民眾而言，往往難以充分知曉其具體內(nèi)容。這提醒投保人在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，務(wù)必仔細(xì)閱讀條款，對(duì)于不明白之處應(yīng)及時(shí)要求保險(xiǎn)人解釋。同時(shí)，保險(xiǎn)公司在銷售保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)免責(zé)條款的詳細(xì)解釋，確保投保人真正理解。而對(duì)于未成年人，家長(zhǎng)應(yīng)加強(qiáng)交通安全教育，避免此類悲劇發(fā)生。在法律層面，法院依據(jù)保險(xiǎn)法及合同約定作出判決，維護(hù)了合同的嚴(yán)肅性和法律的權(quán)威性。

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