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保險案例分析:砍豬腳時不慎導(dǎo)致左手拇指斷傷,保險公司因“無法證明是意外”拒賠怎么辦?

  • 2024年11月13日
  • 10:40
  • 來源:公眾號保險理賠何帆律師
  • 作者:
一、案件簡要事實(shí)

2017年12月5日,杜XX在XX保險公司購買了一份名為《慧擇智選綜合意外保障計劃》的保險產(chǎn)品,并按照約定繳納了相應(yīng)的保費(fèi)。保險公司在收到保費(fèi)后,向杜XX出具了正式的保險單,明確了保險期間從2017年12月4日起至2018年12月3日止。根據(jù)保險合同的條款,該保險產(chǎn)品涵蓋了多項責(zé)任,具體包括意外身故殘疾保險金額高達(dá)200萬元人民幣、意外傷害醫(yī)療保險金額3萬元人民幣,以及意外住院津貼保險金額為每天200元人民幣。在保險期間內(nèi)的2018年1月27日,杜XX在家中獨(dú)自砍豬腳時不慎導(dǎo)致左手拇指斷傷,這是一個意外傷害事件。杜XX因此意外事故先后在貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療3天,隨后轉(zhuǎn)至清鎮(zhèn)市中醫(yī)醫(yī)院繼續(xù)住院治療7天,共計住院10天。經(jīng)過專業(yè)的傷殘鑒定,杜XX的傷情被評定為九級傷殘。在杜XX遭遇意外傷害并住院治療后,他與保險公司溝通理賠事宜,希望能夠獲得相應(yīng)的保險金賠償。然而,保險公司拒絕了杜XX的理賠要求。因此,杜XX決定通過法律途徑維護(hù)自己的權(quán)益,向法院提起訴訟,要求保險公司支付意外傷殘保險金、意外傷害醫(yī)療保險金、住院津貼以及因訴訟產(chǎn)生的律師費(fèi)用等。

二、保險公司拒賠理由
1.保險公司認(rèn)為杜 XX 不能證明保險事故發(fā)生的真實(shí)性,對于無法證明部分,公司依法不承擔(dān)保險責(zé)任。強(qiáng)調(diào)杜 XX 缺乏足夠證據(jù)表明其手指受傷是意外所致,甚至懷疑其存在保險欺詐嫌疑,聲稱在無法確定受傷是否為意外事故的情況下,即使承擔(dān)保險責(zé)任,對于傷殘賠償金部分,也應(yīng)按比例承擔(dān),因?yàn)殡y以確定是否屬于意外事件。
2.根據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十條的規(guī)定,采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同,保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的,應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的,人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。如果保險合同中并未明確包含律師費(fèi)用,且雙方對此有爭議,根據(jù)法律規(guī)定,應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。因此,如果合同中未明確包含律師費(fèi)用,保險公司可以不承擔(dān)這部分費(fèi)用。
3.認(rèn)為意外傷害保險合同屬于社會給付性合同,雙方是對事故及意外發(fā)生糾紛,并非債權(quán)關(guān)系,杜 XX 以債權(quán)責(zé)任要求公司承擔(dān)責(zé)任缺乏依據(jù),故請求駁回杜 XX 的訴訟請求。
三、法院認(rèn)為

法院經(jīng)審理后認(rèn)為,杜 XX 與 XX 保險公司簽訂的保險單系雙方真實(shí)意思表示,且不違反法律法規(guī)強(qiáng)制性規(guī)定,屬有效協(xié)議,雙方應(yīng)全面履行約定義務(wù)。首先,杜 XX 的傷情經(jīng)鑒定為九級傷殘,且在保險期間受傷事實(shí)確鑿。其次,雖然保險公司懷疑杜 XX 有保險詐騙嫌疑,但未能提供相關(guān)證據(jù)予以證實(shí)。按照 “誰主張誰舉證” 原則,保險公司未完成舉證責(zé)任,應(yīng)承擔(dān)舉證不能的后果。因此,杜 XX 有權(quán)依據(jù)合同約定主張意外傷殘保險金,根據(jù)九級傷殘系數(shù)計算,200 萬元乘以 20% 為 40 萬元,未超出合同約定,予以支持;對于意外醫(yī)療保險金,因杜 XX 未提供醫(yī)療費(fèi)發(fā)票核實(shí),不予支持;意外住院津貼依據(jù)醫(yī)院證明住院天數(shù)及合同約定,扣除免賠天數(shù)后,支持 1200 元;因律師費(fèi)缺乏合同依據(jù),對杜 XX 該項訴請不予支持。

四、何帆律師評析

在本案中,保險合同合法有效是關(guān)鍵前提。保險公司雖對事故真實(shí)性存疑并懷疑欺詐,但僅有懷疑而無證據(jù)難以成立拒賠理由。法院依據(jù)證據(jù)規(guī)則判決合理合法,提醒保險公司在拒賠時應(yīng)重視證據(jù)收集與固定,不能僅憑主觀臆斷。對于投保人而言,在理賠時應(yīng)積極準(zhǔn)備并提供相關(guān)證據(jù),如醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票等,以保障自身權(quán)益順利實(shí)現(xiàn)。同時,保險合同條款的明確性與完整性也至關(guān)重要,雙方在簽訂合同時應(yīng)仔細(xì)研讀,避免后續(xù)糾紛。

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