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確診“2型糖尿病”,保險(xiǎn)公司以未如實(shí)履行告知義務(wù)拒賠怎么辦？

2024年12月24日
10:05
來源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
作者：

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

喻XX系趙XX妻子，趙X1、趙X2為其子女。2015 年 12 月 31 日，趙XX與XX 保險(xiǎn)公司（原中國(guó)平安貴州公司）簽訂《人身保險(xiǎn)合同》，自己既是投保人也是被保險(xiǎn)人，生存保險(xiǎn)金受益人為自身，身故保險(xiǎn)金受益人為趙X1，涵蓋智悅?cè)松麟U(xiǎn)、智悅重疾等附加險(xiǎn)，保險(xiǎn)責(zé)任各有不同，如住院費(fèi)用保險(xiǎn)金規(guī)定在醫(yī)保報(bào)銷后對(duì)合理必要費(fèi)用余額分項(xiàng)給付。投保時(shí)，健康告知欄針對(duì)被保險(xiǎn)人過往就醫(yī)、體檢異常等多方面健康狀況書面詢問，像“過去一年內(nèi)是否門診檢查、服藥” 等，均預(yù)設(shè) “是”“否” 勾選，趙XX投保書勾選答案皆為“否”，他與保險(xiǎn)代理人趙天洪簽署相關(guān)確認(rèn)書，按約支付保費(fèi)。2017 年 9 月 1 日，趙XX因病入住湄潭縣人民醫(yī)院，入院記錄顯示2 + 年前已確診 “2 型糖尿病”，此次因病情加重入院，9 月 19 日因低血糖昏迷性腦病死亡，醫(yī)療費(fèi) 8627.04 元，醫(yī)保統(tǒng)籌支付 5881.08 元，個(gè)人支付 2745.96 元。同年 9 月 25 日，趙X1申請(qǐng)理賠，10 月 20 日，保險(xiǎn)公司郵寄《理賠決定通知書》拒賠，稱趙XX投保前有影響承保健康狀況卻未如實(shí)告知，決定解除合同退還部分保費(fèi)，雙方糾紛訴至法院。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司拒賠核心在于認(rèn)定投保人趙XX未如實(shí)履行告知義務(wù)。投保環(huán)節(jié)，保險(xiǎn)公司在健康告知欄針對(duì)被保險(xiǎn)人當(dāng)下及過往不同時(shí)段健康情形細(xì)致詢問，從近一年門診就醫(yī)、服藥、手術(shù)等行為，到過去三年醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果有無異常，再到過去五年住院檢查治療經(jīng)歷，乃至是否患有內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾?。ㄈ缣悄虿〉龋┒贾鹨簧婕?，且提供清晰“是”“否” 勾選選項(xiàng)方便投保人回應(yīng)，旨在全面精準(zhǔn)掌握被保險(xiǎn)人健康風(fēng)險(xiǎn)，以合理評(píng)估承保與否及費(fèi)率設(shè)定。而趙XX投保書對(duì)應(yīng)勾選全為“否”，但后續(xù)病歷資料明確顯示，他早在 2015 年投保前兩年多就已確診 “2 型糖尿病”，在投保關(guān)鍵健康問詢環(huán)節(jié)隱瞞實(shí)情，極大干擾保險(xiǎn)公司對(duì)承保風(fēng)險(xiǎn)判斷，公司依此認(rèn)定其未如實(shí)告知行為嚴(yán)重違背誠(chéng)信原則，嚴(yán)重影響原本可能做出的承保決定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條，作出解除保險(xiǎn)合同、拒絕給付保險(xiǎn)金決定，并退還相應(yīng)保障成本及保費(fèi)。

三、法院認(rèn)為

法院審理聚焦保險(xiǎn)公司解除合同、拒賠理由正當(dāng)性。一方面，趙XX 2017 年 9 月住院病歷，作為專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)湄潭縣人民醫(yī)院出具，從病史陳述、診斷過程、用藥詳情到病程進(jìn)展，各項(xiàng)信息完整精確，具有極高可信度，清晰表明 2 + 年前已確診 “2 型糖尿病”。結(jié)合投保時(shí)間 2015 年 12 月 31 日，確鑿證實(shí)投保前疾病存在事實(shí)。另一方面，保險(xiǎn)公司投保流程規(guī)范，針對(duì)健康狀況詢問細(xì)致且形式明確，趙XX卻勾選與事實(shí)相悖答案，未如實(shí)告知患“2 型糖尿病” 情況，此故意或重大過失隱瞞行為，足以左右保險(xiǎn)公司承保決定，如是否承保或調(diào)整費(fèi)率。再者，保險(xiǎn)合同從成立至趙XX死亡未滿兩年，依保險(xiǎn)法相關(guān)規(guī)定，在此情形下保險(xiǎn)公司以未如實(shí)告知拒賠并解除合同有理有據(jù)，故法院對(duì)原告要求支付保險(xiǎn)賠償金80000 元、醫(yī)療費(fèi) 8627 元訴求不予支持，予以駁回。

四、何帆律師評(píng)析

本案凸顯保險(xiǎn)合同如實(shí)告知義務(wù)關(guān)鍵意義。投保人趙XX未如實(shí)告知確診“2 型糖尿病” 病史，致保險(xiǎn)公司承保風(fēng)險(xiǎn)誤判。從保險(xiǎn)原理看，如實(shí)告知是保險(xiǎn)交易公平基石，保險(xiǎn)公司依此評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、定價(jià)保費(fèi)，投保人隱瞞將破壞平衡。實(shí)踐中，投保人務(wù)必重視健康問詢，如實(shí)回應(yīng)，遇不確定可咨詢專業(yè)人士；保險(xiǎn)公司詢問應(yīng)清晰、明確且留痕。同時(shí)，本案法院依保險(xiǎn)法兩年不可抗辯條款及未如實(shí)告知事實(shí)判決合理，警示雙方誠(chéng)信履約，保險(xiǎn)公司完善核保、投保人履行告知，方能減少糾紛，保障保險(xiǎn)市場(chǎng)健康運(yùn)行。如果原告選擇專業(yè)的保險(xiǎn)理賠律師代理，或許就是另外一種案件結(jié)果了。

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