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支模時踩滑受傷,保險公司以公司非實際支付賠償款主體拒賠怎么辦？

2024年12月27日
10:20
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

一、案件簡要事實

投保情況：2017 年 1 月 16 日，原告赤水XX向被告XX 保險公司投保建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險附加醫(yī)療保險（保額 120 萬元）、建筑工程團(tuán)體意外傷害保險（保額 1200 萬元）。約定工程名稱為赤水市XX有限公司二期工程，地點(diǎn)在赤水市XX地，工程總造價2635 萬元，建筑施工人員團(tuán)隊意外傷害保險 60 萬元 / 人，附加意外傷害醫(yī)療保險 6 萬元 / 人，附加意外醫(yī)療每次事故免賠 100 元后按 80% 賠付，保險期間自 2017 年 1 月 18 日至 2018 年 2 月 28 日，赤水XX按約繳納39525 元保費(fèi)。赤水XX承建赤水市工業(yè)大道XX項目，將房屋修建單包工給肖X，肖X雇請?zhí)芚X于2017 年 8 月下旬在該項目做木工，日薪 260 元。9 月 6 日，唐XX支模時踩滑受傷，在赤水華仁骨科醫(yī)院住院99 天，醫(yī)療費(fèi) 12877 元由肖X支付。2018 年 1 月 2 日，經(jīng)鑒定唐XX為十級傷殘，后續(xù)需醫(yī)療費(fèi)3000 元或按實支付。同年 5 月 14 日，唐XX起訴赤水XX和肖X索賠，赤水市人民法院判肖X支付98612.18 元（含傷殘賠償金 58160 元、后續(xù)治療費(fèi) 3000 元），赤水XX承擔(dān)連帶賠償責(zé)任，后法院執(zhí)行局扣劃肖X賬戶資金，唐XX獲賠。8 月 27 日，唐XX將保險金請求權(quán)轉(zhuǎn)讓給赤水XX。

二、保險公司拒賠理由

首先，唐XX的賠償款并非由原告赤水XX直接支付，保險公司認(rèn)為依據(jù)保險合同的常規(guī)理解，只有實際支付賠償款的主體才有權(quán)向保險公司主張保險金，而在本案中赤水XX未掏腰包補(bǔ)償唐XX的損失，所以不具備索賠資格。其次，保險合同通常有其既定的理賠流程和權(quán)利主體限定，唐XX作為被保險人雖遭遇保險責(zé)任范圍內(nèi)的意外事故，但保險公司強(qiáng)調(diào)保險金請求權(quán)的流轉(zhuǎn)應(yīng)遵循嚴(yán)格的法定或約定程序，唐XX將請求權(quán)轉(zhuǎn)讓給赤水XX這一行為，保險公司對其合法性、有效性存疑，認(rèn)為可能不符合保險合同本意以及相關(guān)保險法規(guī)對于權(quán)利轉(zhuǎn)移的規(guī)范要求，進(jìn)而以此為由拒絕承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。

三、法院認(rèn)為

赤水XX與XX 保險公司均為有民事行為能力的法人，投保、承保行為系雙方真實意思表示，符合《中華人民共和國民法總則》規(guī)定，保險合同有效，對雙方有約束力，雙方應(yīng)依約履行義務(wù)。唐XX是保險合同的被保險人與受益人，在合同約定地點(diǎn)與期間內(nèi)發(fā)生意外，屬于保險責(zé)任范圍，保險公司應(yīng)擔(dān)責(zé)。對于保險公司稱唐XX賠償款非赤水XX支付問題，法院指出唐XX受傷在約定項目與期限內(nèi)，其有權(quán)向保險公司主張保險金，且他已將保險請求權(quán)轉(zhuǎn)讓給赤水XX，赤水XX滿足索賠條件，故對保險公司拒賠理由不予采信。

四、何帆律師評析

本案焦點(diǎn)在于保險金請求權(quán)轉(zhuǎn)讓及非直接賠付主體的索賠資格問題。從法律層面看，保險合同成立且生效，唐XX意外屬保險責(zé)任范圍毋庸置疑。保險公司以賠償款支付主體和請求權(quán)轉(zhuǎn)讓瑕疵拒賠略顯牽強(qiáng)。在保險實務(wù)中，雖多由直接賠付方索賠，但法律未禁止被保險人轉(zhuǎn)讓權(quán)利，只要轉(zhuǎn)讓真實自愿，不違背公序良俗，應(yīng)認(rèn)可其效力。赤水XX依合同與轉(zhuǎn)讓取得索賠權(quán)合理合法，法院判決保障了被保險人權(quán)益流轉(zhuǎn)，也督促保險公司依約理賠，對類似建筑工程保險糾紛中厘清權(quán)利歸屬、規(guī)范理賠流程有示范意義，提示保險公司完善合同條款細(xì)化索賠規(guī)則，施工企業(yè)重視保險權(quán)益維護(hù)。

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