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團(tuán)體意外險(xiǎn)理賠案例：工作時(shí)意外受傷,保險(xiǎn)公司要求以人體損傷致殘程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)賠償合理嗎？

2024年12月29日
09:20
來源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
作者：

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

原告羅 XX 就職于第三人XX公司，從事廢舊物資回收挑選工作。2020 年 4 月 21 日，XX公司向 XX 保險(xiǎn)公司投保團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間自 2020 年 4 月 22 日 00 時(shí) 00 分 00 秒至 2021 年 4 月 21 日 24 時(shí)止。其中廢舊物資回收挑選工團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)意外身故、殘疾、燒傷每份保額 600000 元，意外醫(yī)療保險(xiǎn)每份保額 60000 元，意外醫(yī)療給付比例 90%，免賠額 50 元，羅 XX 作為被保險(xiǎn)人及受益人之一被登記在冊(cè)。2020 年 12 月 22 日，羅 XX 工作時(shí)意外受傷，隨即送往湄潭縣人民醫(yī)院住院 42 天，診斷出多項(xiàng)傷情，醫(yī)療費(fèi) 54596.25 元由XX公司墊付。2021 年 3 月 29 日，因向保險(xiǎn)公司索賠需要，貴州山一律師事務(wù)所委托遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院法醫(yī)司法鑒定中心對(duì)羅 XX 傷殘等級(jí)等進(jìn)行鑒定，4 月 26 日鑒定為十級(jí)傷殘，還有誤工期、護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期評(píng)定，以及后續(xù)治療費(fèi)約 12000 元，羅 XX 支付鑒定費(fèi) 1900 元。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司主要提出兩點(diǎn)拒賠理由。其一，針對(duì)原告主張的意外殘疾保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)公司認(rèn)為原告?zhèn)麣埖燃?jí)參照的是人體損傷致殘程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，而非其認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)，所以不認(rèn)可原告十級(jí)傷殘這一評(píng)定結(jié)果，以此拒絕按照十級(jí)傷殘對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例支付保險(xiǎn)金。其二，對(duì)于原告主張的意外醫(yī)療保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)公司依據(jù)保險(xiǎn)合同中意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)適用損失補(bǔ)償原則，強(qiáng)調(diào)由于原告受傷后的醫(yī)療費(fèi)已由第三人XX公司全額墊付，原告自身并未實(shí)際支出醫(yī)療費(fèi)用，不存在醫(yī)療費(fèi)損失，若賠付則會(huì)讓原告從中獲利，違背保險(xiǎn)合同約定，故而拒賠此項(xiàng)。另外，對(duì)于鑒定費(fèi)，保險(xiǎn)公司堅(jiān)稱該費(fèi)用不在雙方保險(xiǎn)合同賠付范疇內(nèi)，不應(yīng)予以賠付。

三、法院認(rèn)為

法院秉持當(dāng)事人應(yīng)誠信履約的原則。首先，對(duì)于意外殘疾保險(xiǎn)金訴求，鑒于雙方對(duì)投保事實(shí)及羅 XX 被保險(xiǎn)人、受益人身分無異議，且原告所受損傷經(jīng)專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)評(píng)定為十級(jí)傷殘，鑒定委托時(shí)已表明向保險(xiǎn)公司索賠目的，保險(xiǎn)公司雖有異議卻未申請(qǐng)重新鑒定，故按合同約定應(yīng)給付相應(yīng)保險(xiǎn)金。其次，關(guān)于意外醫(yī)療保險(xiǎn)金，因費(fèi)用已由第三人墊付，原告無實(shí)際醫(yī)療費(fèi)損失，遵循損失補(bǔ)償原則，不予支持該訴求。最后，鑒定費(fèi)不在保險(xiǎn)合同賠付范圍，法院同樣不予支持。綜上，判定 XX 保險(xiǎn)公司賠付原告羅 XX 意外殘疾保險(xiǎn)金 60000 元。

四、何帆律師評(píng)析

在本案中，法院判決整體公正合理。從保險(xiǎn)公司角度，其拒賠理由部分有理，如意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)遵循損失補(bǔ)償原則本是行業(yè)通例，但在傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)異議處理上欠妥，既不認(rèn)可又不申請(qǐng)重新鑒定，難以服眾。原告方在索賠流程上較為規(guī)范，受傷后及時(shí)就醫(yī)、按程序委托鑒定。對(duì)于企業(yè)和勞動(dòng)者而言，投保意外險(xiǎn)是保障員工權(quán)益、分散企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)之舉，后續(xù)各方應(yīng)更重視保險(xiǎn)合同條款研讀，企業(yè)如實(shí)告知員工權(quán)益，員工明晰理賠條件，避免糾紛，讓保險(xiǎn)切實(shí)發(fā)揮保障作用。同時(shí)，保險(xiǎn)公司在核保、理賠環(huán)節(jié)也應(yīng)優(yōu)化流程，提升服務(wù)質(zhì)量與專業(yè)性。

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