好看的玄幻小说,辰东完美世界有声小说

保險(xiǎn)行業(yè)資源門(mén)戶(hù)網(wǎng)站

摔倒后保險(xiǎn)公司其是高血壓致腦出血摔倒，屬疾病拒賠怎么辦？

2025年01月07日
11:45
來(lái)源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
作者：

生死大事面前，一份保險(xiǎn)合同承載著家人的希望與保障承諾。王XX一家滿(mǎn)心期待能按意外傷害標(biāo)準(zhǔn)獲賠，XX 保險(xiǎn)公司卻堅(jiān)稱(chēng)屬疾病身故已依約賠付。同樣的事故，因?qū)λ酪蚪缍昂贤?xì)則理解迥異，雙方爭(zhēng)議不斷，法律天平該如何傾向，法院審理備受矚目。

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

2010 年 8 月 31 日，原告王XX的妻子、王X1及王X2的母親李XX與被告 XX 保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同，購(gòu)入紅雙喜金錢(qián)柜分紅保險(xiǎn)，繳費(fèi)期 5 年，每年繳 6000 元。保險(xiǎn)條款明確，若被保險(xiǎn)人因意外傷害身故，保險(xiǎn)公司按本保險(xiǎn)實(shí)際交納保險(xiǎn)費(fèi)的 220％與累積紅利保險(xiǎn)金額對(duì)應(yīng)的現(xiàn)金價(jià)值之和給付保險(xiǎn)金，合同終止。2017 年 6 月 29 日，李XX于團(tuán)溪鎮(zhèn)香山 ×× 永興組家中廁所摔倒，先被送至團(tuán)溪鎮(zhèn)中心院，診斷為 “左側(cè)放射冠、基底節(jié)、外囊區(qū)腦出血并破入腦室系統(tǒng)，占位效應(yīng)明顯”，后轉(zhuǎn)至遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院搶救，次日不治身亡。李XX去世后，被告向王X2核實(shí)情況，按疾病身故保險(xiǎn)約定支付 33000 元理賠款。原告王XX、王X1、王X2認(rèn)為李XX系意外摔倒死亡，要求被告按所交保費(fèi) 220％再支付 33000 元保險(xiǎn)金。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

被告 XX 保險(xiǎn)公司經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，李XX自身患有高血壓，其摔倒乃是高血壓引發(fā)腦出血所致，本質(zhì)上屬于疾病身故范疇，并非保險(xiǎn)合同所約定的意外傷害身故情形?；诖耍ｋU(xiǎn)公司按照疾病身故的保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)，即本保險(xiǎn)實(shí)際交納的保險(xiǎn)費(fèi) 110％進(jìn)行了理賠，向原告支付了 33000 元，并且認(rèn)為自身已完成保險(xiǎn)責(zé)任，不應(yīng)再額外承擔(dān)賠付義務(wù)。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，其賠付決定是依據(jù)對(duì)被保險(xiǎn)人死因的專(zhuān)業(yè)判斷，以及嚴(yán)格對(duì)照保險(xiǎn)合同條款所做出的合理處置，從保險(xiǎn)責(zé)任界定及風(fēng)險(xiǎn)管控角度而言，符合行業(yè)規(guī)范與合同約定。

三、法院認(rèn)為

依法成立的保險(xiǎn)合同自成立時(shí)生效，投保人依約交付保費(fèi)后，保險(xiǎn)人需按約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。本案中，李XX與被告簽訂的紅雙喜金錢(qián)柜年金保險(xiǎn)（分紅型）合同條款清晰規(guī)定，被保險(xiǎn)人因病身故或意外身故有不同賠付標(biāo)準(zhǔn)。李XX在保險(xiǎn)期間內(nèi)摔倒后經(jīng)搶救無(wú)效死亡，被告以其系高血壓致腦出血摔倒屬疾病身故為由，按疾病身故標(biāo)準(zhǔn)賠付并與原告王X2核實(shí)后理賠完畢?，F(xiàn)原告主張李XX系意外死亡，要求補(bǔ)足保險(xiǎn)金差額。但原告雖提供團(tuán)溪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院檢查報(bào)告單和村委員證明，經(jīng)法院向醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解，僅憑該檢查報(bào)告單診斷意見(jiàn)無(wú)法精準(zhǔn)判定死因，必須有李XX生前病歷檔案資料方可。而原告在法院限定時(shí)間內(nèi)未能提交，依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用 <中華人民共和國(guó)民事訴訟法> 的解釋》第九十條第二款規(guī)定，當(dāng)事人未能提供證據(jù)或證據(jù)不足以證明其事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果，由于原告舉證不充分，法院對(duì)其訴求不予支持。

四、何帆律師評(píng)析

在本案中，爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于被保險(xiǎn)人李XX的死因究竟是意外摔倒還是疾病發(fā)作導(dǎo)致摔倒，這直接關(guān)系到保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)的適用。從保險(xiǎn)合同約定來(lái)看，不同身故原因?qū)?yīng)不同賠付額度，保險(xiǎn)公司依據(jù)既有調(diào)查結(jié)論按疾病身故賠付，形式上遵循了合同。但對(duì)于原告而言，雖盡力舉證，卻因關(guān)鍵病歷資料缺失陷入困境。一方面提醒投保人及家屬，在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)及時(shí)、全面收集并保存能證明事故性質(zhì)、原因等關(guān)鍵證據(jù)，以防舉證不能；另一方面，保險(xiǎn)公司在理賠調(diào)查時(shí)，也應(yīng)秉持客觀、公正且嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，確保死因判斷依據(jù)充分，降低糾紛隱患。此案例凸顯保險(xiǎn)理賠糾紛中證據(jù)收集、固定及合同條款解讀的重要性，為類(lèi)似案件處理提供借鑒。如果原告選擇專(zhuān)業(yè)的保險(xiǎn)理賠律師代理，或許就是另外一種案件結(jié)果了。

學(xué)生因交通事故不幸身亡，保險(xiǎn)公司以非校方組織活動(dòng)拒賠怎么辦？

保險(xiǎn)理賠律師：交通事故受傷,保險(xiǎn)公司主張按其內(nèi)部保險(xiǎn)條款賠付合理嗎？