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保險(xiǎn)理賠案例：患垂體腺瘤，投保書(shū)內(nèi)容業(yè)務(wù)員代填，保險(xiǎn)公司能以未如實(shí)告知拒賠嗎？

2024年12月30日
09:20
來(lái)源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
作者：

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

2020 年 4 月 6 日，原告劉 XX 向 XX 保險(xiǎn)公司投保了人保壽險(xiǎn)關(guān)愛(ài)百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)，簽訂一年期保險(xiǎn)合同，保障計(jì)劃為計(jì)劃四，保費(fèi) 996 元，原告依約繳費(fèi)。同年 12 月 2 日至 7 日，劉 XX 因頭痛、視力下降前往西南醫(yī)院檢查，花費(fèi) 6130.71 元；12 月 9 日至 31 日住院治療，醫(yī)療費(fèi) 63813.58 元，經(jīng)醫(yī)保統(tǒng)籌、城鎮(zhèn)大額補(bǔ)助后，自行墊付 40924.77 元，出院診斷涉及垂體腺瘤等多種病癥。出院后至 2021 年 1 月 28 日，又花費(fèi) 3950.74 元檢查、藥費(fèi)。劉 XX 向 XX 保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，遭拒賠，保險(xiǎn)公司解除合同并不退費(fèi)。原來(lái)，2019 年 12 月 26 日，劉 XX 曾在湄潭協(xié)和醫(yī)院住院 8 天，診斷有頸椎退變、原發(fā)性高血壓 2 級(jí)等。雙方還對(duì)保險(xiǎn)合同免責(zé)條款提示說(shuō)明及微信電子送達(dá)回執(zhí)簽名存爭(zhēng)議，后經(jīng)鑒定，簽名非劉 XX 本人筆跡，鑒定費(fèi) 1100 元由劉 XX 預(yù)交。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司拒賠并解除合同、不退還保費(fèi)，理由是其認(rèn)為原告劉 XX 在投保前就存在嚴(yán)重影響承保的身體健康狀況，卻未如實(shí)告知。具體而言，在投保前的 2019 年 12 月 26 日，劉 XX 因病在湄潭協(xié)和醫(yī)院住院，被診斷患有頸椎退變以及原發(fā)性高血壓 2 級(jí)（中危組），這些病癥與投保時(shí)的健康詢問(wèn)息息相關(guān)。而在雙方簽訂保險(xiǎn)合同之時(shí)，依據(jù)公司制作的《人身保險(xiǎn)投保書(shū)（電子版）》，公司已就劉 XX 的身體健康狀況、過(guò)往病史等諸多方面進(jìn)行了細(xì)致詢問(wèn)，其中明確涵蓋劉 XX 是否患有或曾患有 “高血壓、尿路結(jié)石或畸形” 等疾病，劉 XX 對(duì)這些詢問(wèn)內(nèi)容均回答 “否”。保險(xiǎn)公司據(jù)此認(rèn)定劉 XX 違反如實(shí)告知義務(wù)，故而采取拒賠等強(qiáng)硬措施。

三、法院認(rèn)為

法院確認(rèn)原、被告訂立的保險(xiǎn)合同成立、生效且保險(xiǎn)事由發(fā)生在合同期限內(nèi)。保險(xiǎn)法采取詢問(wèn)告知立法模式，投保人如實(shí)告知以保險(xiǎn)人詢問(wèn)為前提，未詢問(wèn)事項(xiàng)無(wú)需主動(dòng)告知。本案中，雖劉 XX 投保前有疾病史，但投保書(shū)詢問(wèn)內(nèi)容非本人所填，合同免責(zé)條款提示說(shuō)明及電子回執(zhí)簽名經(jīng)鑒定也非本人所簽，保險(xiǎn)公司無(wú)法證明已向劉 XX 明確告知限制其權(quán)利的格式條款，該格式條款不產(chǎn)生效力，所以支持劉 XX 訴求。

四、何帆律師評(píng)析

在這起保險(xiǎn)理賠糾紛中，核心爭(zhēng)議點(diǎn)在于投保人如實(shí)告知義務(wù)與保險(xiǎn)人格式條款告知義務(wù)的履行。從投保人角度，劉 XX 堅(jiān)稱投保書(shū)內(nèi)容為業(yè)務(wù)員代填，簽名非本人，若屬實(shí)則自身不存在故意隱瞞病情行為。保險(xiǎn)人雖有投保前詢問(wèn)流程，但因簽名代簽、格式條款提示不明等問(wèn)題，陷入舉證不能困境。這警示保險(xiǎn)公司，在展業(yè)時(shí)務(wù)必規(guī)范流程，確保投保人自主、真實(shí)填寫(xiě)并充分理解條款；對(duì)投保人而言，遇類似糾紛，應(yīng)積極收集證據(jù)維護(hù)權(quán)益，本案法院判決精準(zhǔn)把握保險(xiǎn)法立法本意，合理平衡雙方利益，保障了投保人在格式合同下的合法訴求得以實(shí)現(xiàn)。

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