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交通事故理賠案例：保險(xiǎn)公司以駕駛的車輛未達(dá)機(jī)動(dòng)車標(biāo)準(zhǔn)拒賠怎么辦？

2025年01月01日
10:00
來(lái)源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
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生活中，人們購(gòu)買保險(xiǎn)求的是一份心安，當(dāng)意外發(fā)生，按常理傷者應(yīng)能得到相應(yīng)救助補(bǔ)償。但陶XX的遭遇卻有些 “反?！?，XX 保險(xiǎn)公司以一系列保險(xiǎn)規(guī)則為由，對(duì)他的理賠訴求說 “不”。在大眾認(rèn)知的社會(huì)常理與保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)部規(guī)則的碰撞下，一場(chǎng)圍繞保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定的爭(zhēng)議拉開帷幕，這場(chǎng)糾紛究竟該如何評(píng)判？

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

2019 年 4 月 17 日，陶XX與 XX 保險(xiǎn)公司簽訂人身保險(xiǎn)合同，投了個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)及附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，保額分別為 100000 元、4000 元，保險(xiǎn)期從 2019 年 4 月 18 日至 2020 年 4 月 17 日。合同明確了傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及對(duì)應(yīng)賠付比例。同年 12 月 19 日 17 時(shí)，陶XX持證駕駛電動(dòng)三輪車，在仁懷市某路段駛離公路，掉入他人土地，致自己受傷、車輛與他人青苗受損。交警認(rèn)定陶XX負(fù)全責(zé)。事故后，他被送醫(yī)，診斷出多種損傷，住院 9 天。2020 年 3 月 20 日經(jīng)鑒定，其雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折為九級(jí)傷殘，還有誤工期、護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期評(píng)定，及后續(xù)治療費(fèi)用預(yù)估。此外，陶XX與當(dāng)?shù)卮逦瘯?huì)簽有保潔協(xié)議，工作期涵蓋事故時(shí)段。后因 XX 保險(xiǎn)公司拒賠，陶XX與其母項(xiàng)啟先訴至法院維權(quán)。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司提出了多條拒賠依據(jù)。其一，稱陶XX發(fā)生交通事故是自身過失導(dǎo)致，并且事故發(fā)生時(shí)，他駕駛的車輛未達(dá)機(jī)動(dòng)車標(biāo)準(zhǔn)。按照雙方簽訂的《個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)》第十一條 “責(zé)任免除” 約定，保險(xiǎn)公司可不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，陶XX自身駕駛不當(dāng)引發(fā)事故，屬于應(yīng)免除責(zé)任情形，且車輛性質(zhì)不符合承保要求。其二，事故發(fā)生在下午五點(diǎn)，地點(diǎn)不在陶XX工作地點(diǎn)內(nèi)，所以不屬于理賠范圍。保險(xiǎn)公司強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)合同保障范圍有特定指向，非工作時(shí)段、非工作地點(diǎn)發(fā)生的意外不在理賠范疇，以此為由拒絕向陶XX賠付保險(xiǎn)金。

三、法院認(rèn)為

法院經(jīng)審理認(rèn)為，陶XX與 XX 保險(xiǎn)公司簽的兩份保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意愿，合法有效，對(duì)雙方有約束力。對(duì)于保險(xiǎn)公司稱事故因陶XX過失、車輛不達(dá)標(biāo)拒賠，法院指出，保險(xiǎn)公司沒證據(jù)證明事故是陶XX故意造成，且他持有效駕駛證駕駛，車輛是否為機(jī)動(dòng)車不影響保險(xiǎn)責(zé)任承擔(dān)。關(guān)于事故時(shí)間、地點(diǎn)不在理賠范圍一說，法院查明保險(xiǎn)合同未對(duì)此有特別約定，陶XX意外發(fā)生在承保期內(nèi)，交警認(rèn)定為意外事故，所以保險(xiǎn)公司拒賠于法無(wú)據(jù)，不予采納。在賠償計(jì)算上，依據(jù)保險(xiǎn)條款，醫(yī)療費(fèi)支持 3120 元，傷殘賠償金按九級(jí)傷殘對(duì)應(yīng)比例，應(yīng)賠付 20000 元。另外，項(xiàng)啟先非合同當(dāng)事人與指定受益人，保險(xiǎn)公司無(wú)需對(duì)其擔(dān)責(zé)。

四、何帆律師評(píng)析

從本案來(lái)看，保險(xiǎn)公司拒賠理由存在漏洞。一方面，在無(wú)證據(jù)表明被保險(xiǎn)人故意制造事故的情況下，不能僅憑過失及車輛標(biāo)準(zhǔn)爭(zhēng)議免責(zé)。保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，若對(duì)車輛性質(zhì)有承保要求，應(yīng)提前明確告知投保人，否則事后以此拒賠不合理。另一方面，合同未對(duì)事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)做特別限制，保險(xiǎn)公司自行縮窄理賠范圍無(wú)依據(jù)。對(duì)于投保人而言，簽訂保險(xiǎn)合同要仔細(xì)研讀條款，明確保障范圍與免責(zé)情形。本案法院判決合理，嚴(yán)格依據(jù)合同約定與法律規(guī)定，既保障了被保險(xiǎn)人合法獲賠權(quán)益，又維護(hù)了保險(xiǎn)合同的嚴(yán)肅性，讓保險(xiǎn)公司在約定范圍內(nèi)承擔(dān)責(zé)任，為類似保險(xiǎn)糾紛案件提供了清晰的裁判思路，警醒保險(xiǎn)雙方規(guī)范簽約、履約。

保險(xiǎn)理賠到底該采用什么傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)？

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