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保險理賠到底該采用什么傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)？

2025年01月02日
09:10
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

意外發(fā)生后，邢 XX 依據(jù)手中的保險單向 XX 保險公司主張權(quán)益，本以為是順理成章之事，沒想到卻陷入了法律適用的 “漩渦”。保險公司依據(jù)保險合同條款，堅(jiān)稱傷殘?jiān)u定、賠償項(xiàng)目得按約定來；邢 XX 一方則認(rèn)為自身遭遇符合常理賠償范疇。兩邊僵持不下，法律的天平究竟該傾向何方？法院面對這一棘手難題？

一、案件簡要事實(shí)

邢 XX 于 2020 年 4 月 29 日在 XX 保險公司投保意外傷害險，交保費(fèi) 680 元，保險單號 PEA A202052030000000755，保期 2020 年 4 月 29 日至 2021 年 4 月 28 日，保障含意外身故、殘疾給付 400000 元，意外醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償 40000 元。同年 6 月 18 日，邢 XX 在遵義市紅花崗區(qū)一無名無照作坊務(wù)工時，右眼被鐵絲彈傷，當(dāng)日送遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，診斷為右眼角膜穿通傷，住院 15 天，后轉(zhuǎn)內(nèi)蒙古赤峰市人民醫(yī)院又住院 16 天，經(jīng)法醫(yī)鑒定中心評定傷殘十級，誤工期 120 - 180 日，護(hù)理期 45 日，營養(yǎng)期 45 日，醫(yī)療費(fèi)共花 32466.07 元。邢 XX 依保單等資料向 XX 保險公司索賠，保險公司僅愿補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)，其他賠償拒付，雙方協(xié)商無果，邢 XX 將其訴至法院。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司指出，對于邢 XX 的醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金理賠，需依保險條款約定執(zhí)行。首先，邢 XX 的傷殘等級鑒定依據(jù)是《人體損傷致殘程度分解》，但保險合同明確應(yīng)按《人身保險傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》確定傷殘等級來計算賠償金，所以其訴訟請求缺乏事實(shí)與法律依據(jù)，須重新鑒定確定等級后再算賠償金。其次，關(guān)于醫(yī)療費(fèi)，公司已于 2021 年 2 月 5 日按邢 XX 申請理賠，向其支付 23822.91 元。最后，邢 XX 主張的鑒定費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用，不在涉案保險合同理賠范圍內(nèi)，公司據(jù)此請求法院依法判決。保險公司強(qiáng)調(diào)，在投保流程中，已向邢 XX 提供投保單并附投保險種適用條款，邢 XX 簽字確認(rèn)的投保人聲明處顯示，其已充分理解并接受相關(guān)內(nèi)容，同意以這些條款訂立保險合同，所以合同條款對雙方有約束力。

三、法院認(rèn)為

法院審理認(rèn)定，邢 XX 與 XX 保險公司所簽保險合同是雙方真實(shí)意愿體現(xiàn)，合法有效。本案關(guān)鍵爭議有二：一是邢 XX 依《人體損傷致殘程度分級》評定的十級傷殘能否認(rèn)定；二是殘疾保險金與醫(yī)療費(fèi)用如何確定。對于爭議焦點(diǎn)一，雖邢 XX 傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)不符合同約定，但鑒于保險人已履行告知義務(wù)，投保單有邢 XX 簽字認(rèn)可聲明內(nèi)容，意外傷害保險條款有約束力。又因邢 XX 庭審前過世，無法重新鑒定，且其《司法鑒定意見書》依據(jù)的《人體損傷致殘程度分級》是多部門聯(lián)合發(fā)布規(guī)范性文件，適用于人身損害致殘鑒定，其右眼視力損害結(jié)果也符合《人身保險傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》十級傷殘規(guī)定，故法院認(rèn)定其十級傷殘。關(guān)于焦點(diǎn)二，按合同約定，邢 XX 殘疾保險金為 400000 元 ×10% = 40000 元，對原告主張與約定不符部分不予認(rèn)定；因投保單未指定受益人，邢 XX 過世后，作為法定繼承人的原告主張殘疾保險金合理，保險公司應(yīng)支付；至于醫(yī)療費(fèi)，保險公司已理賠，原告也未提供新發(fā)票，法院不支持該訴求。

四、何帆律師評析

本案凸顯保險理賠糾紛常見問題。從保險公司角度，依合同條款拒賠看似有理，合同約定傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)，也履行告知義務(wù)，對非約定賠償項(xiàng)目拒付符合合同約定。但從投保人看，其遭遇意外后，按常理期望保險全面保障。法院判決兼顧雙方，一方面認(rèn)可保險合同有效性與保險公司告知義務(wù)，維護(hù)契約精神；另一方面，考慮投保人實(shí)際損害與客觀情況，雖評定標(biāo)準(zhǔn)有差異，仍依實(shí)質(zhì)公平認(rèn)定傷殘等級，保障繼承人權(quán)益。這提醒投保人投保時務(wù)必仔細(xì)研讀條款，保險公司也應(yīng)在銷售環(huán)節(jié)強(qiáng)化條款解釋，避免后續(xù)糾紛，確保保險保障功能有效落地，維護(hù)保險市場健康生態(tài)。

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