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重疾險拒賠咨詢：患“重癥手足口病”，保險公司以未滿足合同約定三項條件拒賠合理嗎？

2025年01月02日
09:10
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

當孩子身患重病，家長滿心期待保險能雪中送炭，卻遭遇保險公司拒賠，一場圍繞合同條款解讀的 “較量” 拉開帷幕。在這起少兒重疾險糾紛中，被保險人所患病癥究竟是否踩準保險合同約定的 “重癥手足口病” 賠付標準，雙方各執(zhí)一詞，讓我們一同走進這場關乎權益與規(guī)則的紛爭。

一、案件簡要事實

2019 年 7 月 11 日，唐某作為被保險人、許某作為投保人，在 XX 保險公司投保了主險為 “少兒福 Ⅰ（1375）”、附加長險 “少兒福疾 Ⅰ 基（1376J）” 等保險，保障期限為終身。保費按年交，每年 11282.63 元，許某繳納了 2019 年、2020 年兩期保費，其中 “少兒福疾 Ⅰ 基（1376J）” 保額 40 萬元。該保險條款對重大疾病保險金有明確規(guī)定，如被保險人經醫(yī)院確診初次發(fā)生約定的 “少兒特定重疾”，且此前未發(fā)生合同約定的 “重大疾病”，保險公司按基本保額給付保險金?！吧賰禾囟ㄖ丶病?包含 15 種，其中重癥手足口病定義明確：需經?？漆t(yī)生診斷為手足口?。话橛兴形Ｖ夭l(fā)癥之一，像腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫或心肌炎；還得接受住院治療。2020 年 9 月 12 日，唐某入住遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，9 月 17 日出院，入院診斷為皰疹性咽峽炎，出院診斷為重癥手足口病并腦干腦炎，期間做了腰椎穿刺術、腦脊液常規(guī)檢查等。出院后，唐某向 XX 保險公司申請理賠，卻收到拒賠通知。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司拒賠主要依據(jù)保險合同條款對重癥手足口病的嚴格限定。首先，合同明確規(guī)定重癥手足口病需滿足三個條件，缺一不可。雖然唐某住院治療這一點雙方無爭議，醫(yī)院也有手足口病的診斷，但對于 “伴有所列危重并發(fā)癥之一” 這一關鍵條件，保險公司認為唐某的病例資料未能清晰、確鑿地證明其病情完全符合合同約定的危重并發(fā)癥標準。從醫(yī)院給出的診斷過程來看，入院時診斷為皰疹性咽峽炎，后期才更正為重癥手足口病并腦干腦炎，保險公司質疑這中間診斷的變更是否嚴謹，以及腦干腦炎是否能精準對應合同所列舉的危重并發(fā)癥范疇。保險公司秉持著嚴格按照合同條款執(zhí)行的原則，在不確定唐某所患病癥精準符合重癥手足口病定義的情況下，為避免不合理賠付風險，決定不予給付保險金，認為唐某的理賠申請不符合保險合同約定的賠付條件。

三、法院認為

法院審理認為，涉訴保險合同系雙方真實意愿的體現(xiàn)，不違反法律法規(guī)強制性規(guī)定，當屬合法有效。唐某作為被保險人，依法享有保險金請求權，具備訴訟主體資格。本案焦點在于唐某所患病癥是否契合合同約定的重癥手足口病。保險合同雖明確重癥手足口病需滿足三項條件，雙方僅對 “伴有所列危重并發(fā)癥之一” 存爭議。唐某入住的遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院為三甲醫(yī)院，其出具的《出院記錄》明確記載 “出院診斷：重癥手足口病并腦干腦炎”，這是唐某入院后經系列檢查、治療后得出的診斷結果，具備權威性與證明力，足以證實唐某病情達到合同約定標準。再依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十四條，投保人依約交付保費，保險人應依約擔責。既然保險事故已發(fā)生，合同約定 “少兒福疾 Ⅰ 基（1376J）” 保額 40 萬元且雙方無異議，保險公司理應向唐某支付 40 萬元保險金。

四、何帆律師評析

在這起保險理賠糾紛案例中，核心爭議圍繞保險條款解釋與病情認定。從保險公司角度，嚴格依合同條款審核賠付本無可厚非，這是把控風險、確保保險業(yè)務穩(wěn)健運行的必要手段。但其在審核唐某病例時，似過度拘泥于字面條款，對醫(yī)院專業(yè)診斷的認可度略顯不足。醫(yī)院診斷是綜合多方面檢查、依據(jù)醫(yī)學專業(yè)知識給出，尤其三甲醫(yī)院，權威性應得到充分尊重。對于投保人而言，購買保險時務必仔細研讀條款，明晰保障范圍與理賠條件。本案唐某幸運在于所患病癥經專業(yè)診斷符合合同關鍵要求，法院也依法維護其權益。這警示保險公司在擬定條款時應盡量清晰、無歧義，避免類似爭議；同時提醒投保人留存好就醫(yī)所有資料，以便理賠時能充分舉證，切實保障自身合法權益。

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