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意外觸電身亡，保險公司以其不在記名冊為由拒賠怎么辦？

2025年01月04日
11:40
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

當(dāng)一份保險合同的書面條款與口頭解釋大相徑庭，究竟該以哪個為準(zhǔn)？XX公司滿心以為給員工上了 “安心鎖”，買的是不記名團(tuán)體險，可真到理賠時，XX保險公司卻拿出記名保單條款說事兒。雙方各執(zhí)一詞，一場圍繞保險合同真實含義的紛爭拉開帷幕，這不僅關(guān)乎企業(yè)與保險公司的利益博弈，更考驗著法律對契約精神的精準(zhǔn)拿捏。

一、案件簡要事實

原告XX公司出于保障施工人員安全考慮，向被告XX保險公司購置不記名團(tuán)體險，2016 年 4 月 7 日收到建筑工程團(tuán)體人身意外傷害（B 款）保險單。投保按人數(shù)計算，施工項目是 2015 - 2017 年管道、傳輸工程，被保險人數(shù) 8 人，意外傷害險保額 480 萬，醫(yī)療險保額 48 萬，保費相應(yīng)交付，保險期限兩年。華安保險員工明確告知該保險為不記名性質(zhì)，投保人明細(xì)表僅作登記用，被保險人不限于此表人員。同年 4 月 8 日，原告與曹XX簽《臨時用工勞動合同》，4 月 25 日，曹XX在六盤水項目施工現(xiàn)場意外觸電身亡。之后，原告與曹XX直系親屬達(dá)成工傷死亡賠償協(xié)議，賠付 108 萬。2017 年 7 月 8 日，曹XX親屬自愿將保險金請求權(quán)轉(zhuǎn)讓給原告，原告向被告申請理賠遭拒，無奈訴至法院。

二、保險公司拒賠理由

XX保險公司拒絕理賠的關(guān)鍵依據(jù)在于，他們認(rèn)為雖然當(dāng)初售賣的是所謂 “不記名團(tuán)體險”，但出具的保險單卻是記名形式，按照常規(guī)保險條款理解，只有記名在冊的人員才能獲得保險保障，曹XX并不在最初提交的投保人明細(xì)表內(nèi)，所以不在保險責(zé)任覆蓋范圍。公司強調(diào)保險合同訂立遵循嚴(yán)謹(jǐn)原則，合同條款白紙黑字寫明保障對象限定條件，從表面形式看，曹XX不符合被保險人認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，公司需嚴(yán)格依據(jù)合同書面約定執(zhí)行賠付判定，不能隨意突破條款框架，否則將擾亂保險業(yè)務(wù)正常秩序，引發(fā)一系列潛在風(fēng)險，如賠付范圍失控、逆選擇增加等，沖擊保險精算基礎(chǔ)，提高整體運營成本，進(jìn)而影響其他投保人公平權(quán)益及公司可持續(xù)經(jīng)營能力。

三、法院認(rèn)為

保險合同訂立時，保險人有向投保人清晰闡釋條款的責(zé)任，尤其對于專業(yè)性強、易引發(fā)誤解內(nèi)容。本案中，XX保險雖出具記名保單，但其工作人員告知原告實質(zhì)為不記名保險，投保人明細(xì)表僅用于登記，這使原告產(chǎn)生重大誤解而訂立合同。保險合同特性決定其對誠信要求極高，雙方都有信息披露義務(wù)。被告以格式條款為由拒賠不合理，曹XX應(yīng)被認(rèn)定為被保險人。再者，依據(jù)相關(guān)司法解釋，保險事故發(fā)生后，受益人依規(guī)將保險金請求權(quán)轉(zhuǎn)讓給原告，此轉(zhuǎn)讓有效，所以原告取得相應(yīng)權(quán)益，被告理應(yīng)在保險責(zé)任范圍內(nèi)向原告支付 60 萬保險金。

四、何帆律師評析

從法律層面看，本案焦點在于保險合同的解釋與履行規(guī)則。保險公司售賣保險產(chǎn)品時，對關(guān)鍵信息提示、解釋義務(wù)履行必須到位，不能混淆概念，讓投保人陷入誤解。本案華安保險的告知行為與書面保單呈現(xiàn)矛盾，引發(fā)糾紛。法院判決遵循保險法基本原則，保護(hù)投保人合理信賴?yán)?，矯正保險公司締約瑕疵，維護(hù)契約公平。對于企業(yè)而言，購買保險時要審慎審查合同細(xì)節(jié)，留存溝通證據(jù)；保險公司則應(yīng)優(yōu)化流程，規(guī)范銷售話術(shù)，確保條款闡釋清晰，避免類似爭議，如此才能推動保險市場良性發(fā)展，保障各方合法權(quán)益。

診斷多含肝硬化失代償期及相關(guān)并發(fā)癥,保險公司以未履行如實告知義務(wù)拒賠怎么辦？

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