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診斷多含肝硬化失代償期及相關(guān)并發(fā)癥,保險(xiǎn)公司以未履行如實(shí)告知義務(wù)拒賠怎么辦？

2025年01月05日
09:40
來(lái)源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
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一份人身保險(xiǎn)合同，在出險(xiǎn)理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司與投保人卻對(duì)條款有了截然不同的解讀。陳XX所患疾病算不算合同約定的重大疾病？投保時(shí)的告知環(huán)節(jié)是否合規(guī)？當(dāng)白紙黑字的合同遇上現(xiàn)實(shí)困境，雙方爭(zhēng)議不斷，法律又該如何定奪這場(chǎng)關(guān)乎民生保障的 “文字較量”？

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

2014 年 11 月 14 日至 28 日，原告陳XX因肝硬化住院治療。2015 年 1 月 4 日，陳XX作為投保人與被告 XX 保險(xiǎn)公司簽訂人身保險(xiǎn)合同，包含主險(xiǎn)及多個(gè)附加險(xiǎn)，如 “平安智勝人生終身壽險(xiǎn)（萬(wàn)能型）合同” 等。合同約定重大疾病保險(xiǎn)金 100000 元等多項(xiàng)賠付細(xì)則，同時(shí)明確重大疾病定義，如 “慢性肝功能衰竭失代償期” 需滿足特定條件，且酗酒或藥物濫用致肝功能衰竭不在保障范圍內(nèi)。投保過(guò)程中，保險(xiǎn)公司《人身保險(xiǎn)投保書(shū)（電子版）》設(shè) “健康告知”，含多條詢問(wèn)，如過(guò)去五年內(nèi)是否住院等，陳XX勾選答案均為 “否”。當(dāng)日，保險(xiǎn)公司出具《電子投保申請(qǐng)確認(rèn)書(shū)》與《人身保險(xiǎn)（個(gè)險(xiǎn)渠道）投保提示書(shū)》，陳XX均簽名確認(rèn)，前者有閱讀條款聲明，后者強(qiáng)調(diào)如實(shí)告知義務(wù)。投保后，保險(xiǎn)公司回訪，陳XX對(duì)保單、提示書(shū)等相關(guān)問(wèn)題給予肯定答復(fù)。之后，從 2015 年 3 月 2 日至 2018 年 4 月 9 日，陳XX多次在不同醫(yī)院住院，診斷多含肝硬化失代償期及相關(guān)并發(fā)癥，如食管胃底靜脈曲張破裂出血等。審理中，原告申請(qǐng)鑒定病情未獲受理，法院向主治醫(yī)師詢問(wèn)得知，陳XX病歷資料顯示 2015 年至 2017 年有持續(xù)黃疸、腹水、食管胃底靜脈曲張癥狀，且非酗酒或藥物濫用所致。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司拒賠主要基于以下理由：首先，在投保環(huán)節(jié)，投保人陳XX未履行如實(shí)告知義務(wù)。保險(xiǎn)合同訂立前，陳XX已患有肝硬化，卻在面對(duì)保險(xiǎn)公司 “健康告知” 詢問(wèn)時(shí)，對(duì)過(guò)去五年內(nèi)住院檢查或治療等關(guān)鍵問(wèn)題勾選 “否”，隱瞞了病情。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，如實(shí)告知過(guò)往健康狀況是投保人應(yīng)盡的基本責(zé)任，這些信息對(duì)保險(xiǎn)公司評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、決定是否承保以及確定保險(xiǎn)費(fèi)率至關(guān)重要。若投保人故意隱瞞，將使保險(xiǎn)公司在錯(cuò)誤信息基礎(chǔ)上承保，打亂正常風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估體系。其次，保險(xiǎn)公司主張已盡提示說(shuō)明義務(wù)。一方面，《人身保險(xiǎn)投保書(shū)（電子版）》設(shè)置 “健康告知” 詢問(wèn)事項(xiàng)，清晰列出多項(xiàng)可能影響承保的健康問(wèn)題，為投保人提供如實(shí)反饋途徑；另一方面，《電子投保申請(qǐng)確認(rèn)書(shū)》與《人身保險(xiǎn)（個(gè)險(xiǎn)渠道）投保提示書(shū)》都著重強(qiáng)調(diào)如實(shí)告知，前者寫(xiě)明不實(shí)告知后果，后者依據(jù)《保險(xiǎn)法》強(qiáng)調(diào)投保單填寫(xiě)要屬實(shí)，且陳XX均簽字確認(rèn)。再者，通過(guò)電話回訪，陳XX也認(rèn)可收到保單、確認(rèn)書(shū)，聲稱閱讀過(guò)條款，了解保險(xiǎn)責(zé)任與免責(zé)部分，保險(xiǎn)公司據(jù)此認(rèn)為已充分向投保人提示風(fēng)險(xiǎn)與義務(wù)，投保人知曉應(yīng)如實(shí)告知，現(xiàn)因隱瞞病情出險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司有權(quán)拒賠。

三、法院認(rèn)為

原告與被告簽訂的保險(xiǎn)合同是雙方真實(shí)意愿體現(xiàn)，合法有效。關(guān)于原告投保時(shí)是否如實(shí)告知，雖保險(xiǎn)合同是格式合同，但保險(xiǎn)公司作為提供方，有義務(wù)遵循公平原則，以醒目方式提請(qǐng)投保人注意免責(zé)條款。本案中，附加險(xiǎn)合同里涉及如實(shí)告知等關(guān)鍵內(nèi)容未加黑加粗等突出顯示，《人身保險(xiǎn)投保書(shū)》電子版健康告知、《電子投保申請(qǐng)確認(rèn)書(shū)》及《人身保險(xiǎn)（個(gè)險(xiǎn)渠道）投保提示書(shū)》存在文字小、行間距短等問(wèn)題，尤其一些關(guān)鍵免責(zé)提示無(wú)明顯標(biāo)記，對(duì)不如實(shí)告知后果約定不明，且未要求原告投保前體檢，可見(jiàn)保險(xiǎn)公司未盡到充分提示與說(shuō)明義務(wù)。雖有電話回訪，但內(nèi)容籠統(tǒng)，原告回應(yīng)不足以證明保險(xiǎn)公司完成詢問(wèn)告知義務(wù)。再依據(jù)《保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定，投保人告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問(wèn)范圍，現(xiàn)保險(xiǎn)公司舉證不足，原告不屬于故意或重大過(guò)失未如實(shí)告知情形。對(duì)于合同約定的 “慢性肝功能衰竭失代償期”，原告所患肝硬化失代償期已具備部分關(guān)鍵癥狀，且非酗酒等致病因，危及生命，應(yīng)認(rèn)定為重大疾病。綜上，被告應(yīng)依約支付保險(xiǎn)金，包括重大疾病保險(xiǎn)金 100000 元、住院日額保險(xiǎn)金 10600 元、重大疾病住院日額保險(xiǎn)金 9000 元（原告主張），合計(jì) 119600 元。

四、何帆律師評(píng)析

從本案來(lái)看，保險(xiǎn)公司在業(yè)務(wù)操作流程上存在明顯漏洞。在合同設(shè)計(jì)方面，格式合同長(zhǎng)達(dá) 110 多頁(yè)，繁雜內(nèi)容讓普通投保人難以吃透，關(guān)鍵的免責(zé)、如實(shí)告知條款未突出顯示，增加投保人理解難度，埋下糾紛隱患。詢問(wèn)環(huán)節(jié)，僅靠電子投保書(shū)勾選與籠統(tǒng)回訪，難以確認(rèn)真實(shí)溝通效果，未要求體檢也使風(fēng)險(xiǎn)把控存缺陷。對(duì)于投保人陳XX，雖患病投保有隱瞞之嫌，但保險(xiǎn)公司舉證不力，無(wú)法證明已充分釋明告知義務(wù)，使其 “未如實(shí)告知” 難成立。這警示保險(xiǎn)公司，訂立合同時(shí)務(wù)必細(xì)化流程，用通俗、醒目的方式提示關(guān)鍵內(nèi)容，加強(qiáng)與投保人互動(dòng)確保理解。同時(shí)，投保人也應(yīng)重視如實(shí)告知義務(wù)，遇復(fù)雜條款謹(jǐn)慎對(duì)待，必要時(shí)咨詢專業(yè)人士，避免理賠受阻，如此才能平衡雙方利益，減少類似糾紛。

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