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騎電動三輪車發(fā)生交通事故,保險公司以其他途徑獲得賠償故拒賠怎么辦?#交通事故保險律師

  • 2025年01月10日
  • 10:40
  • 來源:公眾號保險理賠案例研究
  • 作者:
保險合同,是一份承諾,也是一份保障。但當(dāng)劉 XX 在交通事故后向 XX 保險公司申請理賠時,卻遭遇了拒賠。究竟是保險公司依據(jù)條款合理行事,還是因未履行告知義務(wù)而使免責(zé)條款無法生效?這成為了本案雙方爭議的焦點,也引發(fā)了我們對保險行業(yè)規(guī)范與投保人權(quán)益的深入思考。
一、案件簡要事實
2018 年 9 月 26 日,原告劉 XX 向 XX 保險公司投保吉祥 B 卡《國壽綜合意外傷害保險(2013 版)》 ,繳納保費 100 元。保險期間自 2018 年 9 月 27 日零時起至 2019 年 9 月 26 日二十四時止,意外傷害身故 / 傷殘保額 30000 元,意外傷害醫(yī)療保額 10000 元。
2019 年 7 月 6 日,案外人劉X1駕車與劉 XX 騎乘的電動三輪車發(fā)生交通事故,劉X1負(fù)全責(zé),劉 XX 受傷。劉 XX 住院 35 天,花費醫(yī)療費 37619.68 元。經(jīng)鑒定,劉 XX 構(gòu)成十級傷殘,后續(xù)治療費預(yù)計 10000 - 12000 元。此前,劉 XX 已通過訴訟,由劉X1投保的兩家保險公司在交強險和商業(yè)第三者責(zé)任險限額內(nèi)獲賠 143646.36 元,涵蓋醫(yī)療費、護理費等多項費用。之后,劉 XX 以此次事故屬于保險事故為由,向 XX 保險公司主張保險理賠遭拒,遂訴至法院。
二、保險公司拒賠理由
XX 保險公司認(rèn)為,根據(jù)《國壽綜合意外傷害保險(2013 版)利益條款》,被保險人從其他途徑獲得補償后,公司在賠付時需遵循特定規(guī)則。本案中,劉 XX 已從交通事故責(zé)任方的保險公司獲得賠償,按照保險條款約定,應(yīng)適用相應(yīng)的免賠額和給付比例。且保險合同中對責(zé)任免除條款部分以加粗黑體字注明,已盡到提示義務(wù)。對于傷殘保險金的賠付,需依據(jù)《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))》,按傷殘等級對應(yīng)的保險金給付比例進(jìn)行賠付 。劉 XX 所受傷殘等級對應(yīng)的賠付比例,公司在合同中有明確規(guī)定。而劉 XX 在投保時,保險憑證下方備注了具體條款可登錄網(wǎng)站查閱,公司已履行告知途徑的義務(wù),劉 XX 應(yīng)自行了解相關(guān)條款內(nèi)容,所以公司有權(quán)拒絕按照劉 XX 的訴求進(jìn)行全額賠付。
三、法院認(rèn)為
意外傷害保險不適用財產(chǎn)保險的 “損失補償原則”,被保險人獲侵權(quán)賠償后仍可向保險人主張理賠。本案中,XX 保險公司在為劉 XX 辦理投保業(yè)務(wù)時,僅交付《互聯(lián)網(wǎng)短險銷售電子保險憑證》,未提供保險責(zé)任和責(zé)任免除條款等相關(guān)紙質(zhì)資料,未對免責(zé)條款以書面或口頭形式向劉 XX 作出明確說明。根據(jù)《保險法》及相關(guān)司法解釋,該責(zé)任免除條款對劉 XX 不產(chǎn)生效力。按照保險憑證約定,劉 XX 已從其他途徑獲賠,其意外傷害醫(yī)療金賠付比例為 90%,即 9000 元,意外傷害傷殘保險金為 30000 元,共計 39000 元,XX 保險公司應(yīng)予以賠付。
四、何帆律師評析
在保險合同糾紛中,保險人對免責(zé)條款的明確說明義務(wù)至關(guān)重要。本案中,保險公司雖在電子憑證備注條款查閱途徑,但未提供紙質(zhì)條款,也未舉證證明向投保人明確說明,導(dǎo)致免責(zé)條款無效。這警示保險人,履行告知義務(wù)應(yīng)采用合理、有效的方式。對于投保人而言,投保時務(wù)必仔細(xì)閱讀條款,不清楚之處及時要求保險人解釋。同時,在遭受意外傷害獲得侵權(quán)賠償后,仍可依據(jù)保險合同向保險公司主張權(quán)益,維護自身合法權(quán)益。

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