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保險(xiǎn)公司認(rèn)為工傷賠償有誤拒賠安全生產(chǎn)責(zé)任保險(xiǎn)怎么辦？#保險(xiǎn)理賠律師免費(fèi)咨詢

2025年01月11日
10:20
來(lái)源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
作者：

職場(chǎng)意外致員工傷殘，保險(xiǎn)賠償成關(guān)鍵訴求。一方是受傷員工渴望足額補(bǔ)償以度難關(guān)，另一方是保險(xiǎn)公司依合同精細(xì)核算風(fēng)險(xiǎn)，雙方爭(zhēng)議不斷，這起案件的走向，正牽系著每一個(gè)關(guān)注生產(chǎn)安全保障的目光。

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

原告董XX 于 2019 年 11 月入職被告赫章XX公司，在赫章縣白果鎮(zhèn)黑溝采石場(chǎng)工作，雙方簽訂固定期限勞動(dòng)合同，約定工資標(biāo)準(zhǔn) 4500 元 / 月。2019 年 3 月 18 日，赫章XX公司向 XX 保險(xiǎn)公司投保平安安全生產(chǎn)責(zé)任保險(xiǎn)，為 200 名不記名聘用員工投保主險(xiǎn)及附加險(xiǎn)，保險(xiǎn)責(zé)任限額明確，保險(xiǎn)期間自 2019 年 3 月 19 日至 2020 年 3 月 18 日。2019 年 12 月 15 日上午 7 點(diǎn)左右，董XX 上班檢修機(jī)器時(shí)，衣服被皮帶滾筒絞住，致左手從肩絞斷。后經(jīng)畢節(jié)市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷，畢節(jié)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為傷殘四級(jí)。事故發(fā)生后，雙方就賠償金額計(jì)算及數(shù)額分歧大，董XX 訴至法院，請(qǐng)求判令被告赫章XX公司賠償各項(xiàng)費(fèi)用共 678,245.5 元，要求 XX 保險(xiǎn)公司在上述賠償范圍內(nèi)承擔(dān) 60 萬(wàn)元保險(xiǎn)賠付責(zé)任，庭審中明確訴求為按合同約定獲賠一次性傷殘補(bǔ)助 147,000 元、每月發(fā)放傷殘津貼 1,092,000 元，因超傷殘賠償限額，要求保險(xiǎn)公司在限額內(nèi)賠 60 萬(wàn)元。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司拒賠的主要依據(jù)在于對(duì)賠償金額的認(rèn)定與原告存在巨大差異。一方面，保險(xiǎn)公司可能認(rèn)為原告董XX 計(jì)算一次性傷殘補(bǔ)助與傷殘津貼的方式有誤，按照保險(xiǎn)合同約定的傷殘標(biāo)準(zhǔn)適用工傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)，且賠償標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)依據(jù)保險(xiǎn)條款精確核算，而非原告自行按照某種未被認(rèn)可的算法。例如，原告以 7000 元 / 月作為計(jì)算基數(shù)，保險(xiǎn)公司可能主張需嚴(yán)格按照合同所關(guān)聯(lián)的員工實(shí)際工資，也就是原告勞動(dòng)合同約定的 4500 元 / 月來(lái)核算，這中間產(chǎn)生的基數(shù)差異直接導(dǎo)致賠償數(shù)額大相徑庭。另一方面，對(duì)于傷殘津貼的發(fā)放年限以及是否應(yīng)完全按照原告主張的方式支付，保險(xiǎn)公司或許依據(jù)保險(xiǎn)細(xì)則有不同理解，認(rèn)為原告所訴求的超長(zhǎng)年限及高額月發(fā)放金額缺乏合同及法規(guī)的精準(zhǔn)支撐，整體賠付金額遠(yuǎn)超保險(xiǎn)合同所約定的每人傷殘限額 60 萬(wàn)元，超出了保險(xiǎn)公司可承受的風(fēng)險(xiǎn)范圍，故而拒絕按照原告要求賠付。

三、法院認(rèn)為

法院經(jīng)審理認(rèn)定，被告赫章XX公司投保了平安安全生產(chǎn)責(zé)任保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司有按合同約定賠償員工因安全生產(chǎn)責(zé)任造成損害的義務(wù)。原告董XX 因安全生產(chǎn)事故受傷，被認(rèn)定為工傷且鑒定為四級(jí)傷殘，依據(jù)保險(xiǎn)條款約定傷殘標(biāo)準(zhǔn)適用工傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)，按照工傷標(biāo)準(zhǔn)賠償。再參照《工傷保險(xiǎn)條例》，四級(jí)傷殘待遇包括 21 個(gè)月本人工資的一次性傷殘補(bǔ)助金、按月支付本人工資 75% 的傷殘津貼，以原告 4500 元 / 月工資計(jì)算，一次性傷殘補(bǔ)助金為 94500 元，每月傷殘津貼為 607500 元，已超傷殘賠償限額，故支持原告要求保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)限額內(nèi)賠償 60 萬(wàn)元的訴求。

四、何帆律師評(píng)析

在本案中，核心爭(zhēng)議點(diǎn)圍繞賠償金額計(jì)算。原告基于自身理解提出訴求，保險(xiǎn)公司依據(jù)合同細(xì)則抗辯，而法院以保險(xiǎn)條款結(jié)合工傷保險(xiǎn)法規(guī)判定。從法律適用看，法院準(zhǔn)確引用《工傷保險(xiǎn)條例》與保險(xiǎn)合同條款，保障勞動(dòng)者權(quán)益同時(shí)遵循契約精神。對(duì)于企業(yè)而言，投保安全生產(chǎn)責(zé)任險(xiǎn)意義重大，事故發(fā)生后能分散賠償風(fēng)險(xiǎn)。勞動(dòng)者遭遇類似情況，務(wù)必精準(zhǔn)把握合同約定與法規(guī)，計(jì)算賠償訴求有理有據(jù)，避免盲目主張，各方依循法律軌道，糾紛才能妥善化解，維護(hù)保險(xiǎn)市場(chǎng)健康秩序與公平正義。

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