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不慎摔倒去世，保險(xiǎn)公司以死亡原因是其他基礎(chǔ)病拒賠怎么辦？#意外險(xiǎn)理賠律師

2025年01月11日
10:20
來源：公眾號保險(xiǎn)理賠案例研究
作者：

當(dāng)保險(xiǎn)理賠遭遇 “意外” 與 “疾病” 的界定難題，投保人已履約繳費(fèi)，保險(xiǎn)公司卻因死因存爭議拒付關(guān)鍵款項(xiàng)。一場關(guān)乎權(quán)益與責(zé)任的較量拉開帷幕，本案究竟孰是孰非？且看法院如何明斷。

一、案件簡要事實(shí)

原告楊 XX 與熊XX（已故）曾為夫妻。2012 年 10 月 31 日，在被告 XX 保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員徐XX引導(dǎo)下，熊XX投保個(gè)人人身意外險(xiǎn)，簽《人身保險(xiǎn)合同》，編號 230001100047165 。投保險(xiǎn)種含：金享人生終身壽險(xiǎn)（分紅型）、附加金享人生提前給付重大疾病保險(xiǎn)、綜合意外傷害保險(xiǎn)計(jì)劃?保障 168，身故受益人指定為楊 XX（100%）。2019 年 6 月 6 日，熊XX不慎摔倒，家屬送其先后至黔西縣人民醫(yī)院、貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院救治，診斷出多種病癥，6 月 10 日宣告死亡，共花醫(yī)療費(fèi) 17833.37 元。之后原告找被告理賠，被告僅付保險(xiǎn)分紅險(xiǎn) 33891.19 元，未支付意外身故保險(xiǎn)金等相關(guān)費(fèi)用，原告遂起訴維權(quán)。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

銷售環(huán)節(jié)合規(guī)：公司工作人員銷售保險(xiǎn)時(shí)，嚴(yán)格遵循《中華人民共和國保險(xiǎn)法》，如實(shí)向熊XX告知簽訂合同要求、保險(xiǎn)種類、理賠范圍等條款，按公司規(guī)定規(guī)范操作，已盡告知義務(wù)。

賠付義務(wù)已完成：熊XX所購《金享人生終身壽險(xiǎn)（分紅型）》《附加金享人生提前給付重大疾病保險(xiǎn)》各 3 份，基本保額共 3 萬元，按合同約定非意外身故應(yīng)賠付 3 萬元保險(xiǎn)金及分紅，被告調(diào)查后已賠付原告 33891.19 元，雙方權(quán)利義務(wù)關(guān)系已結(jié)束。

死因不符：熊XX 2019 年 6 月 6 日至 10 日住院期間，醫(yī)院診斷出多種疾病，像左側(cè)大腦半球腦出血、中樞性呼吸衰竭等，其中高血壓 3 級高危為原生疾病且患病多年，其死亡系疾病所致，不屬于《綜合意外傷害保障計(jì)劃》賠付范疇。

費(fèi)用憑證要求：即便按《綜合意外傷害保障計(jì)劃》賠付，意外傷害醫(yī)療費(fèi)用要以扣除醫(yī)保報(bào)銷后的實(shí)際費(fèi)用為準(zhǔn)，最高不超 5000 元，且原告需提供醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、住院病歷等佐證。

三、法院認(rèn)為

熊XX與被告所簽《人身保險(xiǎn)合同》合法有效，雙方應(yīng)依約履行義務(wù)。按《保險(xiǎn)法》第十四條，投保人依約繳費(fèi)，保險(xiǎn)人應(yīng)擔(dān)責(zé)。原、被告爭議焦點(diǎn)在被告是否應(yīng)賠付綜合意外傷害保險(xiǎn)。被告雖稱熊XX因疾病死亡非意外，不應(yīng)賠付，但從黔西縣人民醫(yī)院接診記錄看，熊XX是不慎摔倒后出現(xiàn)系列癥狀被送醫(yī)、最終不治，此次事故誘發(fā)因素為意外傷害，故法院不采納被告抗辯，依合同約定判決被告支付原告相應(yīng)住院補(bǔ)貼、意外傷害醫(yī)療費(fèi)、意外傷害身故保險(xiǎn)金。

四、何帆律師評析

本案焦點(diǎn)在于熊XX死因定性及保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定。保險(xiǎn)公司以疾病致死拒賠看似有理，卻忽略了事故起始是意外摔倒這一關(guān)鍵誘發(fā)因素。法院依據(jù)醫(yī)院接診原始記錄，穿透復(fù)雜病情表象，精準(zhǔn)認(rèn)定意外傷害為死亡誘發(fā)因素，合理判定保險(xiǎn)公司擔(dān)責(zé)，維護(hù)了受益人權(quán)益。這警示保險(xiǎn)公司在核賠時(shí)應(yīng)更嚴(yán)謹(jǐn)、全面審查事故因果鏈，也提醒投保人重視保存事故初期證據(jù)，確保理賠順利，充分體現(xiàn)保險(xiǎn)合同權(quán)利義務(wù)對等原則，維護(hù)保險(xiǎn)市場公平正義。

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