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公司還沒有實際賠償工傷員工，能否向保險公司主張賠償嗎？#雇主責(zé)任險理賠案例

2025年01月13日
10:30
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

保險合同，是企業(yè)抵御風(fēng)險的盾牌，可一旦理賠環(huán)節(jié)陷入僵局，雙方該如何抉擇？XX 保險公司堅守 “投保人未實際遭受損失則拒賠” 的立場，與急切索償?shù)?X 公司對峙法庭。在這場爭議背后，究竟是堅守原則，還是忽視契約？

一、案件簡要事實

2017 年 3 月 30 日，原告 X 公司為其攪拌工人吳XX等 9 人，在 XX 保險公司購買雇主責(zé)任保險。保險合同約定每人限額 50 萬元，累計 450 萬元，保險期從 2017 年 4 月 7 日至 2018 年 4 月 6 日。2017 年 12 月 7 日，原告公司駕駛員楊XX駕駛專業(yè)作業(yè)車，與吳X1駕駛的車輛碰撞，并撞到吳XX，致楊XX與吳XX死亡。吳XX繼承人先起訴，法院判決原告公司賠償 48547 元及訴訟費 1823 元。之后，繼承人申請勞動仲裁，仲裁委裁決原告公司支付一次性工亡補助金、喪葬補助金及撫恤金等。原告公司不服起訴，后經(jīng)法院調(diào)解，需在 2020 年 10 月 1 日支付吳XX繼承人 70 萬元及訴訟費 5 元，逾期要付利息。原告公司向 XX 保險公司理賠，因理賠時間長，超過調(diào)解協(xié)議履行期限。最終，原告公司于 2021 年 1 月 11 日與吳XX繼承人達(dá)成執(zhí)行和解，支付賠償款 700000 元、利息 42000 元及訴訟費執(zhí)行費用 9414 元。之后，原告公司起訴至法院請求判決。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認(rèn)為，根據(jù)保險理賠的基本原則，投保人需先對受害人親屬進行實際賠償，遭受了相應(yīng)的經(jīng)濟損失后，保險公司才承擔(dān)賠付保險金的責(zé)任。在此次事件中，原告公司在尚未對受害人吳XX的繼承人進行實際賠償前，就向保險公司提出理賠申請。保險公司秉持嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦碣r流程和風(fēng)險管控原則，認(rèn)為此時原告公司并未實際遭受損失，若在這種情況下進行賠付，可能會引發(fā)道德風(fēng)險，導(dǎo)致保險金的不合理支出。同時，保險合同中雖未明確規(guī)定投保人必須在完成對受害人的賠償后才可申請理賠，但從保險行業(yè)的慣例以及保險合同的目的來看，保險是為了補償被保險人因保險事故遭受的實際損失。在原告公司未完成賠償義務(wù)時，其損失尚未確定，保險公司無法準(zhǔn)確衡量應(yīng)賠付的金額，所以以此為由拒絕賠付保險金。

三、法院認(rèn)為

原、被告簽訂的《人身保險合同》合法有效，雙方應(yīng)依約履行義務(wù)。被保險人吳XX在工作時間和場所內(nèi)，因交通事故死亡，屬于保險合同約定的保險事故，且事故發(fā)生在保險期間。原告公司既是投保人又是受益人，在向受害人繼承人賠償后，向被告請求支付保險金遭拒。依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，被告保險公司應(yīng)履行賠付義務(wù)，并承擔(dān)本案訴訟費用。

四、何帆律師評析

在本案中，保險合同的有效性是關(guān)鍵。XX 保險公司以未實際賠償為由拒賠，雖有一定行業(yè)慣例考量，但忽視了合同義務(wù)及投保人權(quán)益。原告公司在事故發(fā)生后，積極應(yīng)對賠償事宜，在履行賠償責(zé)任后，理應(yīng)獲得保險金賠付。這警示企業(yè)，在購買保險時，要明確合同條款，發(fā)生事故及時與保險公司溝通。同時，保險公司也應(yīng)嚴(yán)格按照合同約定理賠，不能隨意增設(shè)條件。此案強調(diào)了合同履行的重要性，也為類似糾紛提供了參考，各方應(yīng)重視保險合同中的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，以保障自身合法權(quán)益。

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